Meme Kanserine Dair Merak Edilenler

Meme kanseri, memenin süt bezlerinde ve üretilen sütü meme başına taşıyan kanalları döşeyen hücreler arasında, çeşitli etkenler sonucu kontrolsüz şekilde çoğalan ve başka organlara yayılma potansiyeli taşıyan hücrelerden meydana gelen tümöral oluşumdur. Meme kanserine hangi etkenlerin neden olduğu kesin olarak bilinmiyor. Ancak günümüze kadar yapılan çalışmalarda, yüksek olasılık gösteren bazı faktörler belirlenmiş bulunuyor. Bazı kadınlarda genetik yatkınlık oluşturan gen mutasyonları (genlerde kansere eğilim yaratan bozukluklar) meme kanseri riskini artırırken, diğerleri kadın olmak dışında bir risk faktörü taşımıyor.

Meme kanseri belirtileri nelerdir?

Meme içinde kanserleşen bir hücrenin, bir tümör oluşturması ve bir uzmanın muayene sırasında anlamasına ya da radyolojik incelemede belli olmasına kadar hayli uzun zaman geçmesi gerekiyor. Kadınlar genellikle en az 1 cm. büyüklüğüne ulaşmış bir kitleyi, elle kontrol yöntemi sayesinde fark edebiliyorlar. Günümüzde meme kanserlerinin çoğu kişinin kendisi tarafından bulunuyor. Kanserli kitleler nispeten sert, düzensiz kenarlı, yüzeyi pürtüklü görünüyor ve meme dokusu içinde rahatça oynatılamıyor. Kanser uzak organlara metastaz (yayılım) yapmışsa bu yayılımlar, nadiren meme kanserinin ilk bulgusunu oluşturuyor. Meme kanserinin sıkça yayılma gösterdiği bölgeler ise kalça ve omurga kemikleri ile akciğer ve karaciğer. 

Ancak bazı hastalarda bu belirtilerin hiçbirisi olmuyor ve kanser yalnızca, mamografi incelemesiyle tespit edilebiliyor. Aşağıdaki belirtilerden en az biri varsa, vakit geçirmeden uzmana başvurulması gerekiyor.

• Memede veya koltukaltında ele gelen kitle (sertlik, şişlik) 
• Meme başından akıntı (tek kanaldan kanlı veya şeffaf renkli) 
• Meme başında içe doğru çekilme, çökme veya şekil bozukluğu 
• Meme başı derisinde değişiklikler (soyulma, kabuklanma) 
• Meme cildinde yara veya kızarıklık 
• Meme cildinde ödem, şişlik ve içe doğru çekintiler olması (portakal kabuğu görünümü) 
• Memede büyüme, şekil bozukluğu veya asimetri ya da renginde değişiklik (kızarıklık vs.)

Tüm kanser türlerine bağlı ölümler arasında, meme kanserine bağlı ölümler, ikinci sırada yer alıyor. İlk sırada, akciğer kanseri bulunuyor. Türk İstatistik Kurumu (TUİK) 2007 verilerine göre, 70 milyonu aşan ülkemizde, 100 bin kadından 22’si meme kanserine yakalanıyor. Meme kanserinden ölüm oranı 100 bin kadında yaklaşık 10 kişi olarak belirtiliyor. 

Meme kanserinin nedenleri ve risk faktörleri

• Cinsiyet: Meme kanseri en sık kadınlarda görülüyor. Erkeklerde görülme oranı, her yüz kadına karşılık 1’den daha azdır. 
• Yaş: Meme kanseri çoğunlukla 50 yaş ve üzerinde görülüyor. 35 yaş ve altında rastlanma sıklığı daha az. 2000-2004 yılları arasındaki Amerikalı kadınlardaki meme kanseri insidansı 30-34 yaş grubunda 100 binde 25 iken, 45-49 yaş grubunda 100 binde 190'a ve 70-74 yaş grubunda ise 100 binde 455'e yükseliyor. Herediter (kalıtsal) meme kanseri veya genetik bozukluklar nedeniyle oluşmuş meme kanserleri genç yaşlardaki kadınlarda daha sık görülüyor. 
• Aile hikayesi: Özellikle anne tarafından 1. derece akrabasında (anne, teyze, anneanne, kızı) meme kanseri hikayesi olması önemli bir risk faktörü kabul ediliyor. Bu akrabaların meme kanserine menopoz öncesi yakalanmaları ve/veya çift taraflı meme kanseri olmaları, riski daha da artıyor. 
• Östrojen hormonu: Bir kadın ilk adetini ne kadar erken görürse (örneğin 12 yaştan önce) ve menopoza ne kadar geç girerse (örneğin 55 yaş), meme kanserine yakalanma riski o kadar artıyor. Doğum kontrol hapı kullanmanın da, çok düşük oranda olsa bile meme kanseri riskini artırdığı düşünülüyor.
• Menopoz sonrası hormon tedavisi: Menopoz dönemindeki, sıcak basması gibi sorunların önlenmesi amacıyla kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca uzun süreli reçete edilen (5 yıl veya daha fazla süreyle) sadece östrojen içeren hormon ilaçları, östrojen ve medroksiprogesteron asetat içeren kombine hormon ilaçlarına kıyasla meme kanseri riskini daha çok artırıyor.
• Geçirilmiş meme biyopsisi: Meme biyopsilerinde saptanan orta dereceli hiperplaziler meme kanseri riskini 1,5-2 kat (hafif derecede), atipik duktal hiperplazi 3-5 kat (orta derecede) ve lobüler karsinoma in situ (yayılma göstermeyen) veya aile hikayesi ile beraber atipik duktal hiperplazi ya da lobüler hiperplazi varlığı riski 8-10 kat (yüksek derecede) artırıyor.
• Meme kanseri hikayesi: Bir kadının bir memesinde daha önce kanser gelişmiş olması, ileride diğer memesinde de kanser gelişmesi riskini yaklaşık 2 kat artırıyor.
• Işınlanma (radyoterapi): Çocukluk çağında başka kanserler nedeniyle (lenf kanseri vb.) göğüs ışınlaması geçirenlerde, meme kanseri görülme sıklığı artıyor.
• Beslenme ve çevre faktörleri: Yağ bakımından zengin beslenme şekli ve kilo alma, özellikle menopozdaki kadınlarda meme kanseri riskini artırıyor. Alkol kullanımı (günde bir kadehten fazla) yine riski artırırken, sigaranın etkisi hala tartışılıyor. Düzenli egzersiz ve fiziksel aktiviteninse meme kanseri riskini azalttığı biliniyor.
• Genetik bozukluklar: Herediter (kalıtsal) meme kanseri genleri (BRCA1 ve BRCA2) tüm meme kanserlerinin % 5-10'unu oluşturuyor.

Meme kanseri evreleri

Diğer tüm kanserlerde olduğu gibi, meme kanserinde evreleme, yapılacak tedavinin planlanması açısından vazgeçilmez bir unsur. Buna göre, her bir evre hastalığın aşağıda tanımlanan aşamasını anlatıyor.

Evre 0 (karsinoma in situ): Kanser hücreleri hem yayılma potansiyeli kazanmamış hem de tamamen memede sınırlı kalmıştır.
Evre I: Kanser hücreleri yayılma potansiyeli kazanmıştır, ancak 2 cm.'den küçüktür ve tamamen memede sınırlı kalmıştır.
Evre IIA: Memede tümör yoktur, ancak koltukaltı lenf bezlerine kanser yayılmıştır. Ya da a) Tümör 2 cm. veya daha küçük ve koltukaltı lenf bezlerine sıçramış veya b) Tümör 2 cm’den büyük ama 5 cm’den küçük ve koltukaltı lenf bezlerine sıçramamıştır.
Evre IIB: Tümör 2 cm’den büyük ama 5 cm’den küçük ve koltukaltı lenf bezlerine sıçramış veya tümör 5 cm’den büyük, ancak koltukaltı lenf bezlerine sıçramamıştır. 
Evre IIIA: Memede tümör yok veya memedeki tümör 2 cm veya daha küçük veya tümör 2 cm'den büyük ama 5 cm'den küçük veya  5 cm'den büyüktür. Ek olarak, kanser ya birbirine yapışık olarak koltukaltı lenf bezlerini tutmuştur ya da göğüs kafesi kemiğine yakın lenf bezlerine yayılmış olabilir.
Evre IIIB: Tümör her boyutta olabilir ve kanser göğüs duvarına ve/veya meme derisine yayılmış ve birbirine yapışık olarak koltukaltı lenf bezlerine sıçramış veya göğüs kafesi kemiği yakınındaki lenf bezlerine yayılmış olabilir.
Evre IIIC: Memede kanser belirtisi olmayabilir veya tümör herhangi bir boyutta olabilir ve göğüs duvarına ve/veya meme derisine yayılmış olabilir. Ayrıca kanser, köprücük kemiği altı veya üstü lenf bezlerine veya koltukaltı lenf bezlerine ya da göğüs kafesi kemiği yakınındaki lenf bezlerine yayılmış olabilir. Evre IIIC meme kanseri opere edilebilir ve edilemez evrelerde inceleniyor: Opere edilebilir evrede, meme kanserinde 10 veya üzeri lenf nodu tutulumu mevcuttur. Tutulan lenf bezleri ya köprücük kemiği altındadır ya da koltukaltı ve göğüs kafesi kemiği yakınındaki lenf bezleridir. Opere edilemez evrede, kanser köprücük kemiği üzeri lenf bezlerine sıçramıştır.
Evre IV: Kanser hücreleri vücuttaki uzak organlara (kemik, karaciğer, akciğer, beyin) sıçramıştır.

Meme kanserinde de hastalığın hangi evrede olduğunun saptanması, uygulanacak tedavinin planlanmasında önemli rol oynuyor. Hastalığın evresinin belirlenmesiyle oluşturulan tedavi planı, başarı oranını artırıyor.

Meme kanseri tedavisi

Meme kanserinde tedavinin basamakları cerrahi tedavi, radyoterapi, kemoterapi, hormon tedavisi ve hedefe yönelik ilaçlardan oluşur. Hastalığın bulunduğu bölgeye etkili tedavilere lokal tedaviler denir. Radyoterapi ve cerrahi bu gruba girer. Vücudun herhangi bir yerindeki kanser hücrelerini yok etmek amaçlı ilaç ile yapılan tedaviye ise sistemik tedavi denir. Kemoterapi, hormon tedavisi ve hedefe yönelik tedaviler ise bu grupta yer alır. Hastaların hem sistemik hem de lokal tedaviye gereksinimi olabilir.

Meme kanserinin cerrahi tedavisinde amaç, memedeki tümörü tamamen çıkarmak ve koltuk altı lenf nodlarının durumunu belirlemek, eğer yayılım mevcutsa bu lenf nodlarını çıkarmaktır. Konusunun uzmanı genel cerrahi uzmanı, tedavi seçeneklerini hastasına anlatarak onun da fikrini alarak tedavi planını çizmektedir. Meme dokusunun tamamına yakın kısmının çıkartıldığı ameliyat şekline maktektomi denir. Sadece kanserli dokunun çıkarıldığı ameliyat şekli ise meme koruyucu cerrahidir. Meme koruyucu cerrahinin en önemli avantajı vücut bütünlüğünün bozulmamasıdır. İyi bir görüntünün elde edilmesi meme ve tümör boyutu arasındaki ilişkiye bağlıdır. Meme büyük, tümör küçük ise daha iyi bir görüntü elde edilebilirken, küçük meme ve büyük tümör ile elde edilecek sonuç tatminkar olmayabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi öncesi kemoterapi verilerek tümörün küçülmesi sağlanabilir. Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi ile memenin tamamının alınması arasında hastanın sağkalımı açısından bir fark yoktur. Bunula birlikte geriye kalan meme dokusunda tümörün tekrar etme riski memenin tümünün alınmasına oranla biraz daha fazladır.

Kemoterapi, damardan veya ağızdan verilen ilaçlarla kanser hücrelerinin öldürülmesini ifade etmektedir. Hormonların çalışmasını bozan, üretimini azaltan veya hormon salgılayan bezleri çalışmaz hale getiren ilaçlar verilmesine ise hormon tedavisi adı verilir. Uygulandığında yalnız tümör hücresini hedef alan ve yok eden ilaçlar (hedefe yönelik tedaviler ) ise günümüzde çok daha etkilidir. Meme kanserinin tedavisinde belirli endikasyonlarda meme bölgesine radyoterapi uygulamak gerekir. Bu tedavi cerrahi tedaviyi tamamlamak amacı ile lokal ve bölgesel yinelemeleri önlemek için uygulanmaktadır

Erkeklerde meme kanseri

En sık kadınlarda görülen meme kanseri, küçük bir grubu oluştursa da erkeklerin de sorunu. Çünkü tüm meme kanserlerinin %1'inden azı erkeklerde gelişiyor. Erkek hastaların %30'unda ailede meme kanseri bulunması, dikkat çekici bir durum olarak kabul ediliyor. Bir kısım erkekte meme kanserleri gelişiminin BRCA-2 geniyle ilişkili olduğu düşünülüyor. 

Bu kanserlerin çoğunluğu 60 yaş ve sonrasında ortaya çıkıyor. İnmemiş testis, testis travması, testisin cerrahi yolla çıkarılmış olması (orşiektomi) ve östrojen hormonu kullanımı risk faktörleri olarak kabul ediliyor. Bu hastaların tümörleri incelendiğinde en az % 75'inde östrojen ve progesteron reseptörü bulunuyor ancak c-erbB-2 proteini varlığına daha az rastlanıyor. 

Hastaların hemen hemen tümünde görülen yakınma, memebaşı ve areola arkasındaki kitle oluyor. Sert, ağrısız, düzensiz kenarlı, jinekomastinin aksine areola dairesinin sadece bir kısmında yer alan bu kitle ile birlikte meme başından şeffaf-kanlı akıntı hastaların % 80'inde görülüyor. 

Meme kanseri teşhisinde görüntüleme yöntemleri

Mamografi:

Düşük doz X-ışını kullanarak görüntü elde edilen mamografi, memenin görüntülemesi için kullanılan en temel yöntem. Tüm görüntüleme ve tanı yöntemleri içinde meme kanserini en erken saptayabilen yöntem mamografi. Bir nevi memenin görüntüsünü alabilen röntgen cihazı olarak açıklanabilir. Mamografi tetkikinde amaç, meme kanserinin erken evrede saptanabilmesi çünkü meme kanseri ne kadar erken saptanırsa tedavisi de o kadar başarılı yürütülebiliyor. Günümüzde bilinen standart mamografi yönteminin yanı sıra başta dijital olmak üzere farklı mamografi teknolojileriyle hizmet veriliyor. Yaygın olarak ise dijital mamografi kullanılıyor.

Mamografide görüntü elde etmek için memenin görüntü dedektörü ve kompresyon plakası arasında bir miktar sıkıştırılması gerekiyor. Rutin mamografide her memenin önden ve yandan iki farklı poz görüntüsü alınıyor. Eğer şüpheli bir bulgu varsa bu alanı daha iyi görüntülemeye ve tanı koymaya yönelik ek filmler çekilmesi gerekebiliyor.

Mamografide memeyi sıkıştırmanın amacı:

• Memenin hareket etmesini önlemek ve kaliteli görüntü elde etmek 
• Memenin kalınlığını azaltarak daha az X-ışını verilmesini sağlamak 
• Meme içinde birbiri üzerine binen dokuların açılmasını sağlayarak olası tanı hatalarını engellemek 

Mamografi öncesi nelere dikkat edilmelidir?

Modern ve yeterli teknolojiye sahip bir mamografi cihazında sıkıştırma, sadece kaliteli bir görüntü alınmasını sağlayacak kadar yapılıyor. Hasta bu durumda, sıklıkla ağrı değil sadece bir miktar basınç hissediyor. Eğer memelerde genel olarak ağrı duyuluyorsa, incelemenin adet döneminin ikinci haftasına yani kanama kesildikten sonraki hafta içine ayarlanması, rahatsızlık hissini en aza indiriyor. Mamografi çekimine gelirken göğüs bölgesine ve koltukaltına pudra, deodorant ya da parıltılı krem gibi kozmetik maddeler uygulanmaması gerekiyor. Bu maddeler kuşkulu görüntülere yol açarak tanıda hataya neden olabiliyor.

Dijital mamografi nedir?

Dijital mamografi meme görüntülemesinde hızla önemli ve vazgeçilmez hale gelen bir yöntem. Klasik mamografiden farkıysa, aynı dijital kameralarda olduğu gibi, görüntünün bir dedektör sayesinde dijital ortamda elde edilmesi. Bu görüntü, meme radyologları tarafından mamografi için özel olarak geliştirilmiş, görüntü işleyebilen ekranlarda inceleniyor ve istenirse film üzerine de basılabiliyor. 

Dijital mamografinin üstünlükleri nelerdir?

• Radyasyon oranını düşürüyor: Dijital mamografinin en büyük avantajı klasik mamografiye göre radyasyon dozunun ortalama yüzde 30 daha düşük olması. 
• Kalsifikasyon odakları kalsiyum birikintilerinin röntgen filminde elde edilen görüntüleri. Dijital mamografi özellikle meme kanserinin en erken, henüz başlangıç aşamasına ait bir bulgu olan mikrokalsifikasyonların (küçük kireç odakları) saptanmasında tartışılmaz bir üstünlük sağlıyor. 
• Görüntülerin ekran üzerinde işlenebilmesi nedeniyle hastadan bazı ek çekimler istenmesine gerek kalmıyor. Böylece hastanın yeni çekim nedeniyle bir kez daha radyasyon almasını engelliyor. 
• Çekimlerde her zaman aynı kalitede standart görüntüler elde edilebiliyor. 
• Klasik mamografilere kıyasla memeyi daha az sıkıştırarak kaliteli görüntü elde etmek mümkün olabiliyor. 
• Görüntüler arşivlenebiliyor. 
• Farklı merkezlere gönderilerek uzmanların üzerinde tartışmasına olanak tanıyor. 
• Şüpheli alanları belirliyor: CAD (Computer Aided Detection – Bilgisayar Destekli Tanı) adı verilen programların kullanılmasına olanak sağlıyor. ‘Üçüncü Göz’ adı da verilen CAD, filmlerdeki şüpheli alanları işaretliyor ve radyoloji uzmanının bu alanları tekrar incelemesini sağlıyor. Bu sayede daha az belirgin olan kanser bulgularının gözden kaçması önleniyor. 

Kimlere dijtal mamografi öneriliyor? 

• 50 yaşından genç, henüz menopoza girmemiş veya yeni girmiş kadınlara, 
• Memenin değerlendirilmesini kolaylaştırdığı ve meme kanserini saptamada standart mamografiye göre daha başarılı olduğu için meme yapısı yoğun olan (yani süt üreten dokudan zengin) kadınlara, 
• Meme ameliyatı geçirmiş ya da meme protezi konmuş, bu nedenle değerlendirilmesi güçleşmiş memelere sahip kadınlara öneriliyor. 

Tomosentezli dijital mamografi nedir? 

Mamografinin 3 boyutlu şekli olarak tanımlanabilen tomosentez, dijital teknolojinin sunduğu en yeni ve en önemli olanaklardan biri. Aslında tomosentez de bir dijital mamografi cihazı. Cihazın kendisi ve çekim şekli mamografiye çok benziyor. Tomosentezin çekimi sırasında cihazdaki X-ışını tüpü sağa ve sola doğru hareket ediyor. Çok düşük radyasyon dozu vererek memenin farklı açılarda 1 mm. kalınlığında kesitlerle seri görüntülerini elde ediyor. Bu işlemde alınan toplam radyasyon dozu, normal mamografide verilen doza eşit. 

Tomosentezin üstünlükleri nelerdir?

Tomosentezin önemli avantajları var ve bunlar mamografide sıklıkla karşılaşılan önemli hata kaynaklarını elimine etmek için geliştirilmiş. 

• Yoğun meme dokusunda hata payını düşürüyor: Yağ, destek doku ve süt üreten dokunun karışımından oluşan meme dokusu kanserli dokuyu gizleyebiliyor. Her kadında bu dokuların oranı farklılık gösteriyor. Özellikle süt üreten doku ve destek doku fazlaysa (yoğun meme), küçük kanser kitleleri kolaylıkla bu dokunun arkasına gizlenebiliyor. Bazen de tam tersine meme içindeki çeşitli dokular üst üste binerek kansere benzeyen ancak gerçek olmayan şüpheli görünümlere yol açabiliyor. Bu durumda ek filmler çekilmesi, hatta gereksiz biyopsiler yapılması bile gerekebiliyor. 
• Seri görüntüler sayesinde hata payı düşüyor: Statik tek bir görüntüyle sınırlı kalmıyor ve memeden seri görüntüler alıyor. Bu sayede dokular üst üste binmediği için hatalı tanı olasılığı çok azalıyor. Kanserli doku çok daha net olarak görülebiliyor. Böylece kanseri saptamak kolaylaşıyor. 
• Gereksiz işlemler engelleniyor: Diğer mamografik çekimlerdeki, çekim hataları nedeniyle yeniden istenebilen mamografi tetkikleri biyopsi ve ameliyat olma oranlarını düşürüyor. 
• Çekim konforu sunuyor: Mamografi çekimlerinin kadınlar için en can sıkıcı kısmı, memenin sıkıştırılması nedeniyle duyulan rahatsızlık ya da ağrı hissi. Tomosentez ile çekimde meme daha az sıkıştırılıyor. 

Tomosentez ile çok düşük radyasyon dozu verilerek memenin farklı açılarda 1 mm. kalınlığında seri görüntüleri elde edilebiliyor. Bu görüntüler sayesinde hata payı düşüyor, kanserli doku çok daha net görülebiliyor. Normal mamografiden farklı olarak, çekim sırasında meme sıkıştırılmadığı için kadınlar rahatsızlık ve ağrı hissetmiyor.

Ultrasonografi:

Ultrasonografi (US) ses dalgaları aracılığıyla görüntü elde edilmesini sağlayan bir yöntem.  İnceleme, hasta yatar pozisyonda iken yapılıyor. Memenin üzerine bir jel sürülüyor ve görüntü elde etmeyi sağlayan US aparatı (prob) meme üzerinde gezdiriliyor. Bu sırada US ekranında oluşan görüntüler inceleniyor, şüpheli bir bulgu saptanırsa görüntü kaydediliyor. 

Saptanan şüpheli bulgular iç yapılarına, şekillerine ve kenarlarının düzgün olup olmamasına göre değerlendiriliyor, renkli Doppler adı verilen ve damarların görüntülenmesini sağlayan bir teknikle inceleniyor. Kötü huylu kitlelerin içinde çok sayıda düzensiz damarlar görülebiliyor. Bazı yeni cihazlar elastografi tekniğiyle dokunun sertliğini tayin edebiliyor. Meme kanserinin çevre dokuya göre ya da iyi huylu kitlelere göre daha sert olması bekleniyor. Son yıllardaki çalışmalarla iyi huylu ve kötü huylu bulguların ayırt edilmesinde elastografinin de katkısı olduğu ortaya kondu.

Renkli Doppler ve elastografi tekniklerinin yanı sıra, modern cihazlarda meme gibi yüzeysel organların daha iyi değerlendirilmesini, küçük kitlelerin ve yapı bozukluklarının görülmesini kolaylaştıran özellikler bulunuyor. Bu nedenle modern teknoloji ile donatılmış merkezlerde incelemelerin yapılması önem taşıyor. 

Ultrasonografinin avantajları nelerdir?

• Ultrasonografi radyasyon içermiyor, bu nedenle hasta çekim nedeniyle gereksiz radyasyon almıyor. Herhangi bir yan etkisi de bulunmuyor. Çekim sırasında ağrı da duyulmuyor. Bütün bu özellikleriyle istenilen sıklıkta tekrar edilebiliyor. 
• Ultrasonografi, mamografiden farklı olarak, kesitsel bir görüntüleme yöntemi; yani inceleme sırasında dokular birbiri üzerine binmiyor ve buna bağlı tanı hatası olmuyor. Meme dokusu yoğun olan kadınlarda memenin bir de US ile incelenmesi öneriliyor. Bu sayede mamografide meme dokusu tarafından örtülmüş küçük kanser odakları, ultrason incelemesiyle daha kolay saptanabiliyor.
• Meme kitlelerinin iç yapısının sıvı mı (kist) yoksa katı mı olduğu yine ancak US ile anlaşılabiliyor. Meme kistleri çok sık görülen oluşumlar. Basit kistler, meme kanseri açısından önemli risk oluşturmuyor; bu nedenle kistlerin yakın takibine gerek görülmüyor. Ancak katı yapıdaki kitlelerin iyi ya da kötü huylu olması mümkün. Bu nedenle dikkatle incelenmeleri, şüpheli görünümdeyseler biyopsi yapılması gerekebiliyor. Düzgün sınırlı kitle, genellikle memenin iyi huylu hastalıklarında görülen bir bulgu. Bunlar, kanser riskleri çok düşük olduğu için (yüzde 5’in altında), biyopsi yapmadan kısa aralıklı US incelemeleri ile takip edilebiliyor. 

Ultrasonografi kimlere öneriliyor?

• Radyasyon içermemesi nedeniyle ilk inceleme yöntemi olarak 35 yaşın altındaki tüm kadınlara, 
• Radyasyon içermemesi nedeniyle hamile ya da emzirmekte olan kadınlara
• Memede kızarıklık, şiddetli ağrı gibi enfeksiyon bulguları olanlara 
• Mamografiye ek olarak yoğun meme yapısı olan kadınlara 
• Mamografide veya fiziki muayenede şüpheli bulguları olanlara 
• Ek tümör odaklarını tespit etmek ve koltuk altını ve karşı memeyi değerlendirmek için meme kanseri saptananlara 
• Meme şikayeti olan erkek hastalara (gerekirse mamografi ile birlikte) öneriliyor. 

Ultrasonografi tüm radyoloji tetkikleri içinde en çok deneyim gerektiren incelemelerden birisi. Meme görüntülemesinde özel deneyimi olmayan kişiler tarafından uygulandığında bazı bulguların gözden kaçması veya yanlış değerlendirilmesi mümkün. Bulgular çekim sırasında ekrana bakarak değerlendirildiği için sonradan bir başka hekim tarafından yorumlanması da mümkün değil.

Ultrasonografi, meme kanserinin en erken dönemine ait bir bulgu olan mikrokalsifikasyonları (küçük kireç oluşumları) göstermemesi nedeniyle taramada tek başına kullanılmıyor. Ayrıca bu yöntemle bazı kanser türleri de saptanamayabiliyor. Memenin iyi huylu hastalıkları da (fibrokistik değişiklikler gibi) ultrasonografide şüpheli bulgulara yol açabiliyor ve zaman zaman biyopsi yaparak tanı koymak gerekebiliyor. 

Dört boyutlu ultrasonografi nedir?

Meme ultrasonografisinde en yeni teknolojik gelişme olan ABVS (Automatic Breast Volumetric Scanner), otomatik meme ultrasonu, volümetrik meme ultrasonu ve 4 boyutlu ultrasonografi olarak da adlandırılıyor.

Bu incelemeyi bir hekim değil teknisyen yapıyor. Tüm meme, standart pozlarda görüntüleniyor ve elde edilen görüntü setleri daha sonra hekim tarafından özel bir ekran üzerinde değerlendiriliyor. Görüntüler ekran üzerinde istenilen her kesit düzleminde yeniden oluşturulabiliyor, yeniden ölçümler yapılabiliyor. Bu yöntemin normal ultrasonografiden en önemli farkıysa her zaman standart görüntüler elde edilmesi. Deneyimsiz uygulayıcıya bağlı hatalar minimuma iniyor. Şüpheli bir bulgu varlığında hekim hastayı tekrar inceleyebiliyor. 

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR):

Manyetik Rezonans yani MR’ı, en basit şekilde, ‘güçlü bir manyetik alan ortamında radyofrekans dalgaları aracılığıyla görüntü oluşturma tekniği’ olarak tarif etmek mümkün. Radyasyon içermeyen bir teknik olan MR’la özellikle yumuşak dokuların görüntülemesinde çok başarılı sonuçlar alınabiliyor.

MR incelemesi sırasında hastanın, yüzükoyun pozisyonda, hiç hareket etmeden, geniş bir tüp şeklinde olan cihazın içine yatması gerekiyor. Modern cihazlarda bu tüp oldukça geniş olduğundan genellikle rahatsızlık hissi yaratmıyor. Kapalı yer korkusu olan kişilere ise çekim öncesi hafif bir sakinleştirici verilebiliyor. İnceleme öncesinde hastanın kol damarına ince bir kateter yerleştiriliyor ve çekim sırasında bu kateter içinden kontrast madde adı verilen, alerji yapma olasılığı çok düşük bir ilaç enjekte ediliyor. MR tetkiklerinde kullanılan kontrast maddeler, böbrek yetmezliği olan kişiler dışında güvenle kullanılabiliyor. Meme MR çekimleri 30-60 dakika sürebiliyor.  Çekim sonrasında elde edilen görüntüler, özel monitörler üzerinde inceleniyor ve bazı ölçümler yapılıyor. 

MR görüntüleri değerlendirilirken, meme içinde verilen kontrast madde ile boyanan bir alan olup olmadığına bakılıyor. Eğer varsa, bu alanın iyi huylu olup olmadığını anlamak için şekli, kenarlarının düzgün olup olmadığı, hangi hızla ve yoğunlukta boyandığı inceleniyor. İlaç verilmeden önce ve sonra alınan görüntüler birebir karşılaştırıldığı için, hasta çekim sırasında hareket ederse, değerlendirme yapmak çok güçleşiyor hatta bazen hiç mümkün olmayabiliyor. 

MR odasına girmeden önce hastanın üzerindeki tüm metal cisimleri çıkarması gerekiyor. Vücudunda herhangi bir metal olan kişilerin MR çekimi öncesinde bunu mutlaka doktoruna ve çekimi yapacak teknisyene bildirmesi şart. Kalp pili, işitme protezi ve beyin anevrizmalarının tedavisi amacıyla klips yerleştirilmiş kişiler genellikle MR çektiremiyor. Diğer cisimlerin varlığındaysa karar kullanılan malzemenin tipine göre veriliyor.

Memenin MR ile incelemesi, diğer görüntüleme yöntemleri ile elde edilemeyen çok değerli bilgiler verebiliyor. Ancak yine de mamografi veya ultrasonografinin yerini tutmuyor. Tüm incelemeler farklı bilgiler veriyor ve tüm bulguların birlikte değerlendirilmesi gerekiyor.

Hangi durumlarda öneriliyor?

• Meme kanseri saptanan ve meme koruyucu tedavi planlanan hastalarda ameliyat öncesinde, meme içinde birden fazla kanser odağı olup olmadığının anlaşılmasında 
• Meme kanseri saptanan hastalarda kanserin göğüs duvarına ve karşı memeye yayılıp yayılmadığının anlaşılmasında
• Meme kanseri nedeniyle meme koruyucu tedavi görmüş kadınlarda, memedeki ameliyata bağlı değişikliklerin, tekrarlayan kanserden ayırt edilebilmesinde
• Mamografi, ultrasonografi veya elle muayenede saptanan herhangi kuşkulu bir durumun aydınlatılmasında 
• İleri evre meme kanseri saptanan hastalarda kemoterapinin başarısının değerlendirilmesinde 
• Tarama amaçlı olarak yüksek riskli kadınlarda meme kanseri olup olmadığının belirlenmesinde 
• Vücuda yayılmış (metastatik) kanser saptanan hastalarda esas kanser odağının tespit edilmesinde 
• Silikon protezi olan kadınlarda protezde hasar olup olmadığının belirlenmesinde ve memedeki şüpheli bulguların değerlendirilmesinde. 

Radyasyon içermeyen bir yöntem olan MR ile özellikle yumuşak dokuların görüntülenmesinde başarılı sonuçlar elde ediliyor. Diğer tanı yöntemleri ile saptanamayan pek çok kanser odağı tespit edilebiliyor. Ancak meme kanserinin tespitinde MR tek başına yeterli görülmüyor.

Biyopsi Yöntemleri

İğne Biyopsileri: 

Memede şüpheli bulgular saptandığı zaman tanı koymak için iğne biyopsisi yapmak ya da ameliyatla o bölgeyi çıkarmak gerekiyor. Şüpheli bulguların el muayenesi ile saptanamadığı durumlarda, iğne biyopsisinin radyoloji kliniğinde, görüntüleme yöntemleri rehberliğinde yapılması uygun görülüyor. İşlem süresi farklı yöntemlere göre değişiyor ve yaklaşık 20-40 dakika sürüyor. İşlem sonrası bulgular, iyi huylu, şüpheli (atipik) ya da kötü huylu olarak rapor ediliyor. Dünyada standart olarak tüm meme hastalıklarının tanısı önce iğne biyopsileri ile konuyor. İğne biyopsisi nedeniyle tümörün yayılması ve bazen halk arasında söylendiği gibi komşu dokulara yayılması söz konusu değil.

Nasıl uygulanıyor?

Biyopsi öncesinde meme, lokal olarak uyuşturuluyor ve şüpheli alandan değişik iğneler yardımıyla yeterli olacak miktarda doku örneği alınıyor. Biyopsi sonucunda meme kanseri saptanırsa hastanın yine ameliyat olması gerekiyor. Ancak görüntüleme yöntemlerinde şüpheli bulgular olan kadınlarda, kanser saptanma riski ortalama yüzde 10-40 civarında. Yani hastaların çoğunda kansere rastlanmıyor. Eğer iğne biyopsisi sonucunda hastalığın iyi huylu olduğu anlaşılırsa, hasta birçok gereksiz işlemden de kurtulmuş oluyor. Örneğin; hasta gereksiz yere anestezi almıyor, ameliyata gerek kalmıyor, ayrıca hastanede de yatmıyor. 

İğne biyopsileri, ultrasonografi, mamografi (stereotaksik yöntem) ya da MR rehberliğinde uygulanabiliyor. Ultrasonografi, hem hasta hem de hekim için en konforlu yöntem olması, radyasyon içermemesi, iğnenin ekranda sürekli takip edilebilmesi nedeniyle tercih ediliyor. Sadece mamografide görülen bulguların biyopsisi stereotaksik yöntemle mamografi rehberliğinde, sadece MR’da saptanan bulguların biyopsisi ise MR rehberliğinde yapılıyor. Dünyada tüm meme hastalıklarının tanısı önce iğne biyopsileri ile konuyor. İğne biyopsisi uygulanırken hastaya lokal anestezi yapılıyor. Hasta, biyopsi sonrası aynı gün içinde evine dönebiliyor.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) hangi durumlarda kullanılıyor?

Bu yöntem genellikle US rehberliğinde uygulanıyor. Meme kistlerinin boşaltılması ve koltukaltı lenf nodlarının biyopsisi için tercih ediliyor. Ayrıca çok küçük boyutlu ya da meme içinde derinde yerleşmiş kitlelere de bu şekilde biyopsi yapılabiliyor. İnce iğne biyopsisinde, öncelikle biyopsi yapılacak bölgeye iğne ile lokal anestezi yapılıyor ve ardından şüpheli alan içine ince bir iğne yerleştiriliyor. Sonra iğnenin ucuna bir enjektör takılarak içinden bir miktar sıvı çekiliyor. Bu sıvı, patolog tarafından bir cam üzerine yayılıyor ve mikroskopta şüpheli hücreler olup olmadığı inceleniyor. Genellikle patolog işlem sırasında biyopsi odasında hazır bulunuyor ve yeteri kadar hücre çekilip çekilmediğine bakıyor. Materyal tanı için yeterli değilse işlem birkaç kere tekrar edilebiliyor. 

Avantajları:

• Bu yöntemde iğne çok ince olduğu için cilt üzerine kesi yapmak gerekmiyor. 
• İstenirse sonuç birkaç saat içinde alınabiliyor. 
• Biyopsi yöntemleri arasında en ucuz olanı çünkü basit iğneler ve şırınga bu işlem için yeterli. 
• Ağrı, kanama, morarma gibi istenmeyen etkiler de bu yöntemde yok denecek kadar az. 

Dezavantajları:

• Doğruluk oranının diğer biyopsilere göre daha düşük (yüzde 70-85) olduğu söylenebilir. 
• Biyopsi, patolog ile birlikte yapılmazsa, sıklıkla sonuç yetersiz olabiliyor. Bu biyopsi yöntemini değerlendirmek, özel deneyim gerektiriyor ve bu konuda gerçekten deneyimli patolog sayısı da oldukça az. 

Tru-cut Biyopsi (Kesici İğne Biyopsisi):

Bu işlem daha kalın (3-4 mm.) iğneler ve bir biyopsi tabancası aracılığıyla gerçekleştiriliyor. Uygulama için öncelikle iğne kitlenin kenarına yerleştiriliyor; tabancanın düğmesine basınca, iğne kitlenin içine doğru fırlıyor, küçük bir parça koparıyor ve geri geliyor. İğne memeden çıkarılıyor, içindeki doku parçası bir çözelti içine konuyor ve iğne tekrar memenin içine yerleştiriliyor. Bu şekilde kitlenin farklı bölümlerinden birkaç doku örneği alınması gerekiyor. Bu parçalar bir çözelti içinde patoloji laboratuarına gönderiliyor ve birkaç gün sonra tanı elde ediliyor. 

Avantajları:

• Bu yöntemle deneyimli ellerde, spesifik tanı koymaya elverişli doku örnekleri ve oldukça güvenilir (doğruluk oranı yüzde 85-95) sonuçlar alınabiliyor. 
• Tru-cut biyopsi, meme kitlelerinin tanısında en sık tercih edilen biyopsi yöntemi. Bu yöntemde kullanılan iğne, ince iğne biyopsisindekine kıyasla daha kalın olduğu için ciltte birkaç milimetre genişlikte bir kesi yapılması gerekebiliyor. Bu kesi birkaç gün içinde kendiliğinden iyileşiyor. 
• Bazen işlem sonrası hafif ve geçici bir ağrı hissedilebiliyor, küçük bir morarma olabiliyor ancak yine de bunun genel olarak ağrısız ve kolay tolere edilen bir işlem olduğunu söylemek mümkün. 

Dezavantajları:

• Sadece ultrasonografide görülebilen kitlelerin tanısı için uygulanabiliyor. 
• Özellikle küçük kitlelerde iğneyi tam olarak doğru yere yerleştirmek ve istenilen bölgeden parça almak deneyim gerektiriyor. 
• Kullanılan iğne, ince iğnelere göre biraz daha pahalı. 

Vakum Biyopsisi:

Vakum biyopsisi, iğne biyopsisi yöntemleri içinde en gelişmiş olanı. Bu yöntem genellikle sadece mamografide görülebilen ve meme kanseri açısından şüpheli bulguların tanısı için kullanılıyor. Vakum biyopsisi mikrokalsifikasyonların yanı sıra, sadece mamografide ve sadece MR incelemede görülebilen bütün şüpheli bulguların biyopsisinde tercih edilen yöntem olarak ön plana çıkıyor. Bu yöntem, iyi huylu küçük kitlelerin, ameliyatsız olarak tümüyle çıkarılmasına olanak tanıyor. 

Nasıl uygulanıyor?

Vakum biyopsisi bu yöntem için özel olarak geliştirilen, memenin aşağı sarkması için ortasında bir açıklık olan ve ‘stereotaksik biyopsi masası’ olarak adlandırılan özel bir masada gerçekleştiriliyor. Bu masada bir X-ışını tüpü bulunuyor ve şüpheli alanın mamografiye benzer şekilde açılı filmleri çekiliyor. Çekilen bu filmler sayesinde şüpheli alanın üç boyutlu koordinatları belirleniyor. Hasta hareket etmeden yüzükoyun yatıyor. Biyopsi işlemi radyolog doktor tarafından masanın aşağısında uygulanıyor; hasta işlemi göremiyor, biyopsi alanı lokal olarak uyuşturulduğu için herhangi bir ağrı da hissetmiyor. İşlem sonrasında hasta yarım saat kadar bekletiliyor ve bu sırada işlem bölgesi üzerine dışarıdan buz uygulanıyor. Hastaya biyopsi sonrasında o günü dinlenerek geçirmesi öneriliyor.

Avantajları:

Vakum biyopsisi için sürekli vakum uygulayan bir cihaz ve tek kullanımlık kalın steril biyopsi iğneleri kullanılıyor. Bu iğne, bilgisayar tarafından hesaplanan koordinatlara göre yerleştiriliyor. İşlem sırasında şüpheli alan sürekli vakum yapılarak iğneye doğru çekilirken, bir yandan da oradan ardışık çok sayıda doku örneği alınıyor. Bu yöntemle yaklaşık yarım dakikalık bir süre içinde diğer yöntemlere göre çok daha fazla doku örneği almak mümkün olabiliyor. Bu nedenle doğru tanı şansı büyük oranda yükseliyor (yüzde 97-99). 

• Oluşabilecek kanama, vakum yapılarak çekilebiliyor. 
• Hasta tarafından oldukça kolay tolere edilebiliyor. 
• Komplikasyon oranı çok düşük. 

Dezavantajları:

• Ülkemiz için nispeten yeni bir yöntem olan vakum biyopsisi sınırlı sayıda merkezde uygulanıyor. 
• Diğer biyopsi yöntemlerine göre daha pahalı bir tetkik. 

Nelere dikkat edilmeli?

Vakum biyopsisinde amaç sadece tanı koymak olsa da, bazen şüpheli alanın tümünü çıkarmak da mümkün olabiliyor. Ancak biyopsi sonucunda meme kanseri saptanırsa hastanın yine de ameliyat olması ve o bölgenin biraz daha geniş şekilde temizlenmesi gerekebiliyor. Çünkü geride, film ile gösterilemeyecek küçük kanser odaklarının kalması mümkün. Eğer biyopsi sırasında şüpheli alanın tümüyle çıkarıldığı anlaşılırsa, ameliyat sırasında işlem yerini belirleyebilmek için oraya küçük metal bir klips yerleştiriliyor. 

MR Rehberliğinde Biyopsi:

 Meme MR incelemesi, meme kanseri saptanan kadınlarda ameliyat öncesi memede başka odak olup olmadığını tespit etmek ve yüksek riskli kadınlarda tarama amacıyla sık olarak kullanılıyor. Birçok olguda başka görüntüleme yöntemleri ile gösterilemeyen şüpheli bulgular saptanabiliyor. Yakın zamana kadar ülkemizde sadece MR’da gösterilebilen kitlelere biyopsi yapılamıyordu. Bu hastalar ya sık aralıklarla kontrole çağrılıyor ve endişe içinde bekliyor ya da gereksiz yere ameliyat oluyorlardı. Hatta memede ne olduğu bilinemeyen bulgular saptandığı için meme kanserli kadınlarda koruyucu tedavi yapılamıyor ve mecburen pek çok kadının tüm memesinin alınması gerekebiliyordu. 

Nasıl uygulanıyor?

Bugün çok sınırlı sayıda merkezde yapılabilen MR rehberliğinde biyopsi sırasında hasta, tüm meme MR çekimlerinde olduğu gibi yüzükoyun yatıyor. Bilgisayar yardımıyla şüpheli alanın üç boyutlu koordinatları belirleniyor ve tespit edilen bölgeye iğne biyopsisi veya ameliyat öncesi işaretleme yapılabiliyor. 

Memede tümörün işaretlenerek biyopsisi:

Tetkikler sonucu şüpheli bulunan ve alınmasına karar verilen dokunun yeri ameliyat öncesi işaretleniyor. Tel ile işaretleme yöntemi ameliyatla aynı gün uygulanırken daha konforlu bir yöntem olan ROLL, ameliyattan bir gün önce de gerçekleştirilebiliyor. Görüntüleme yöntemleriyle saptanan, el muayenesinde belirlenemeyen şüpheli alanların ameliyatla çıkarılmasına karar verildiğinde, meme cerrahının ameliyatta o bölgeyi bulabilmesi için öncesinde işaretleme yapmak gerekiyor.

Nasıl uygulanıyor?

İşaretleme tel ile ya da radyoaktif madde yardımıyla yapılabiliyor. İşlem radyoloji bölümünde, mamografi, US ya da MR rehberliğinde uygulanıyor. Ameliyatta çıkarılan doku radyoloji bölümüne gönderilerek filmi çekilebiliyor. Spesimen grafisi denilen bu filmde doğru alanın çıkarılıp çıkarılmadığı incelenerek cerraha bilgi veriliyor. Yani bu bir ekip işi ve deneyimli kişiler tarafından uygulandığında daha iyi sonuçlar elde ediliyor.

İşaretleme teknikleri:

Tel ile işaretleme: Bu işlemin ameliyatla aynı gün yapılması gerekiyor. Lokal anestezi uygulandıktan sonra, içinde ince bir tel bulunan işaretleme iğnesi görüntüleme rehberliğinde şüpheli bölgeye yerleştiriliyor. Daha sonra iğne geri çekiliyor, tel içerde bırakılıyor. Telin bir kısmı memenin içinde, bir kısmı dışında kalıyor. Dışarıda kalan kısım bantla meme üzerine yapıştırılıyor ve telin yerini göstermek için film çekiliyor. İşlem radyoloji bölümünde yapılıyor ve hasta oradan ameliyathaneye gidiyor. Telin ucu çengel şeklinde olduğu için dokuya tutunuyor ve kaymıyor; ancak yine de yanlışlıkla teli çekmemeye özen göstermek, kolu fazla hareket ettirmemek gerekiyor. Ameliyatta cerrah önce teli buluyor ve sonra etrafındaki dokuyu çıkarıyor.
ROLL (Radionuclide-guided Occult Lesion Localisation): Bu yöntemde lokal anestezi yapıldıktan sonra şüpheli alanın içine bir iğne yerleştiriliyor ve oraya radyoaktif madde enjekte ediliyor. Ardından aynı iğne içinden kontrast madde enjekte ediliyor ve işaretlemenin yerini gösteren filmler çekiliyor. Ameliyatta radyoaktif maddenin yeri, memenin üzerinde gezdirilen ve maddeyi tespit edince uyarı veren gamma prob denen radyoaktif madde dedektörü bir alet yardımıyla belirleniyor. İşlemin önemli avantajları; ameliyattan bir gün önce yapılabilmesi, hasta için daha konforlu olması ve fazla miktarda gereksiz sağlam dokunun çıkarılmasının önüne geçilmesi. Böylece memede şekil bozukluğu önleniyor, daha estetik sonuçların elde edilmesini sağlıyor. Bu konuda deneyimli olan cerrahlar için de ameliyatta şüpheli alanı tespit etmek daha kolaylaşıyor. Kullanılan radyoaktif madde çok düşük dozlu olduğu için önemli bir radyasyon riskinin bulunmadığını hatırlatmakta da fayda var. 

Biyopsiler Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Hastanın biyopsi işlemini yapacak olan doktora kullandığı tüm ilaçları bildirmesi gerekiyor. Eğer kan sulandırıcı ilaçlar kullanılıyorsa (aspirin gibi), biyopsiden birkaç gün önce kesilmesi gerekebiliyor. Bazı durumlarda uzman, biyopsi öncesinde kan örneği aldırarak kanama-pıhtılaşma ile ilgili sorun olup olmadığını kontrol etmek isteyebiliyor. Biyopsi günü rahat kıyafetler giyilmesi gerekiyor. Göğüs bölgesine deodorant, pudra veya krem sürülmemeli. Hastanın aç olması gerekmiyor; hafif tok olması tercih ediliyor. Biyopsi sonuçları genellikle birkaç gün içinde hazır oluyor. 

İİAB ve tru-cut (kesici iğne biyopsisi) biyopsiler 15-20 dakika sürüyor ve hasta daha sonra günlük aktivitelerine devam edebiliyor. Vakum biyopsi ortalama 30-40 dakika sürüyor ve işlem sonrası o günün dinlenerek geçirilmesi, yorucu faaliyetlerden kaçınılması, ağır eşyalar kaldırılmaması öneriliyor. Özellikle vakum biyopsiden sonraki 5-7 gün içerisinde doku alınan bölgede hassasiyet ve morarma olabiliyor. Bu belirtiler, işlem sonrası iyileşme sürecinin bir parçası.

İğne biyopsilerinin olası riskleri

Kanama: Nadir görülüyor ve genellikle işlem sonrasında küçük bir morluk ya da sertlik şeklinde ortaya çıkıyor. Kendiliğinden geçiyor. Müdahale gerektirecek şiddette kanamalara son derece az rastlanıyor.
Enfeksiyon: Steril ortamda tek kullanımlık iğnelerle çalışıldığı için genellikle görülmüyor.
Yanlış tanı: Doğru yerden ve yeterli miktarda parça alındığında yanlış tanı olasılığı son derece düşük. Ancak işlemlerin mutlaka deneyimli doktorlar tarafından uygulanması ve parçaların deneyimli patologlar tarafından incelenmesi gerekiyor. Biyopsi sonucunda iyi huylu hastalık saptanan kişilerin, 6 ay sonra kontrole çağrılması ve kitlelerin büyüyüp büyümediğinin kontrol edilmesi gerekiyor.
Akciğer zarında hasar: US rehberliğinde çok derin yerleşimli kitlelere uygulanan biyopsilerde çok nadiren de olsa görülebiliyor. Genellikle tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden geçiyor.

Doç. Dr. Hüseyin Altınyollar
Bayındır Kavaklıdere Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı