Kanal Daralması Nedir? Dar Kanal Belirtileri ve Tedavisi

Bel, sırt veya boyun bölgesinde omurilik kanalının doğumsal veya edinsel nedenlerle daralması (lomber spinal stenoz - LSS) sonucu, kanal içinde bulunan omurilik, sinir kökleri ve bunları besleyen damarların sıkışması ile oluşan klinik ve radyolojik bozukluktur. Boğazı sıkılmış bir insan gibi omurilik ve kökler hem sıkışmanın doğrudan (direkt) etkisi ile hem de sıkışıklıktan dolayı kan dolaşımının bozulması ile dolaylı olarak (indirekt) etkilenir.

Efor yapıldığında artması gereken kan akımı, anatomik sıkışıklıktan dolayı artamadığından efor esnasında omurilikte kanlanma sorunları ortaya çıkar. Kanlanma bozukluğu da nörolojik bulguların ortaya çıkmasına neden olur. Kanal daralması tablosu kanalın ortasında (santral bölge), yanlarda (lateral recess) veya kök çıkışlarında (foramen) gelişebilir. Bu 3 alanda tek tek veya bir arada olacak şekilde kanal daralması oluşabilir. Foraminal stenoz denilen kök çıkış darlığında sadece kök bulguları oluşacaktır.

Kanal daralması hastalarında, darlığın bulunduğu bölgeye bağlı olarak farklı bulgular oluşur. Darlık, sadece boyun, sırt veya bel gibi bir bölgede olabileceği gibi birbiri ile ilişkisiz olarak farklı birden fazla bölgede de ortaya çıkabilir. Aynı şekilde aynı bölgede tek mesafede veya birbirine komşu veya birbirinden ayrı mesafelerde birden çok sayıda da olabilir. Bu bilgilendirmede belde ortaya çıkan kanal daralması tanımlanacak, sırt ve boyun bölgesinde olan kanal daralmasından bahsedilmeyecektir. Kanal daralması, arkada ve hert iki yanda kanalı oluşturan kemik omurlar ile omurları birbirine bağlayan bağ dokusunda kireçlenme, kalınlaşma ve kabarmalar sonucu oluşur. Önde ise omurlarasında bulunan ve yastık görevi gören disklerdeki bozulma, kireçlenme, fıtıklanma ile omur kaymaları da tablonun oluşumuna katılır.

Omurilik kanalı içinde omurilik bulunur ve omurilik dura denilen kalın bir zar ile sarılmakta ve korunmaktadır. Dura kılıfı altında ise beyin omurilik sıvısı (BOS) adlı bir sıvı bulunur. Bu sıvı beyinde üretilir ve beyin, omurilik, sinir kökleri çıkışına kadar dolaşır. BOS, etraftan gelebilecek basınca karşı omuriliği bir yüzük gibi halkasal tarzda sararak korur, yıkar ve besler. Bu sıvı katmanı, kanal daralmalı olgularda başka bir alana kolayca kaçtığından sıkışık olan bölgede görülemez ve bu nedenle BOS alan kaybı tanıda önemlidir.

Bel (lomber - L) bölgesi, toplam 5 adet omurdan oluşmakta, omurlar tıpkı bir apartman gibi yukarıdan aşağı dizilmektedir. En üstte bulunan omur L1, en alttaki de L5 olarak isimlendirilir. Kanal daralması, bir yerde tekil olarak, komşu 2 veya çok yerde veya komşu olmayan farklı yerlerde çoğul olarak görülebilir. Ancak en sık belin L 4 ve 5. omurları arasında (L4-5) görülür.

Dar kanal kimlerde olur?

Kanal daralması tıpkı fıtık hastalığında olduğu gibi herkeste görülmez. Kanal çapı, doğumsal olarak değişkenlik gösterir ve kiminde çok dar, kiminde ise çok geniş olabilir. Bu özellik yeşil veya kara gözlü olmak, uzun veya kısa olmak, vb gibi herkeste kendine ait, o kişiye has özelliklerdendir. Kanal daralması genellikle yaş ilerledikçe ve zamanla ortaya çıkan edinsel bir hastalıktır. Ancak akondroplazi gibi bazı hastalıklarda daha genç yaştayken de doğumsal olarak kanal daralması oluşabilmektedir. Geçen yıllar, tıpkı zamanla aşınan bir araba lastiği gibi kemik ve bağ dokusunda bozulmaya, aşınmaya, kaymaya, kireçlenmeye, esnekliğin kaybına neden olmaktadır. Bu türde değişiklikler doğal yaşlanma süreci değişiklikleridir ve yaşlanan herkeste görülür. Ancak yapılan işin, mesleğin ağırlığı ve bedensel bir iş olup olmadığına göre kimisinde daha hızlı ve şiddetli gelişir. Bu aşınma bulgularının yapacağı bası, kanalı doğumsal olarak geniş olan kişilerde bulgu oluşturmazken, kanalı yapısal olarak dar olanlarda ise giderek artan yakınmalara neden olacaktır. Omurgaya binen yükün az olduğu bir iş yapanlarda, kilosuz kalanlarda, bel ve karın kası güçlü kişilerde (yük sadece kemik yapı değil kas dokusunca da taşındığından) süreç daha yavaş ilerler. Yapısal olarak kanal daralması olan bir kişi bulgu çıkacak süreci kilo kontrolu, egzersiz gibi gayretlerle yavaşlatılabilir.

Kanal daralması belirtileri nelerdir?

Kanal çapında yaş ile ortaya çıkan daralma, başlangıç döneminde bulgu vermez. Ancak doğumsal olarak daha baştan küçük kanallı hastalarda geçen zaman daha erken dönemde yakınma ve bulgu oluşturmaya başlar. Kanal daralmasında zamanla ortaya çıkan değişiklikler bel omurlarının birbiri ile eklemlenmesini sağlayan diskler ve faset eklemlerinde, omurgayı saran ligamanlar ve kapsüllerde yapısal bozulma ve kireçlenmelerdir. Yaşlanmakta olan diskler kuruyup küçülmeye, çökmeye ve kanala doğru kabarmaya başlar. Bağ ve destek dokusunu oluşturan ligamanlar, eklem kapsülleri, kas dokusu da kireçlenir, katlanır ve esnekliğini (elastikiyet) yitirir. Eklemler kabararak kanala doğru ilerler, eklem sıvısı azalır. Kemiklerde erimeler ile yük taşıma gücünde azalma ortaya çıkar. Böylece sıkışıklık giderek artar. Bazen sorunlara eklenen bel kayması tablonun daha da kötüleşmesine neden olur.

Gençlik döneminde ferah ve geniş bir odada bulunan omurilik ve diğer sinir dokularımız kanalı oluşturan duvarların içeri doğru yürümesi, kabarması ile giderek daralan bir odada nefes almaya çabalar. Süreç ilerledikçe kanal içinde sıkışma ile önce omuriliği koruyan BOS alanında kayıp oluşur, daha sonra da hareket edemez bir hale gelir. Bunun sonucunda başlangıç dönemde sadece yürüdükçe ortaya çıkan müphem bel ağrısı, sorun ilerledikçe artar, bacaklara yayılır, giderek yürümeyi engeller safhaya evrilir. Hastalık ilerledikçe kesintisiz olarak durmadan yapılabilen yürüme mesafesi giderek kısalır ve sonunda hastayı durdurarak dinlenmek zorunda bırakır. Bu safhada artık hasta istese de yürüyemez, bacaklar boşalır, takat kesilir, his yitirilir. Hastayı durduran mesafe süreç ilerledikçe giderek azalır. Daha önceden saatlerce ve kilometrelerce yürürken artık 10 -15 dk veya ancak 100-200 m yürüyebilmeye başlar. İleri dönem hastalarda yürüme süresi 3-5 dk’ya, mesafesi 20-30 m’ye kadar iner. Hasta ancak birkaç dakikadan yarım saate kadar değişen bir süre dinlendikten sonra rahatlar ve yine önceki kadar bir mesafe yürüyüp tekrar durmak zorunda kalır. Ağrı ayakta durmak, yürümekle belirginleşir ve kötüleşirken; oturmak, yatmak, özellikle öne doğru eğilmek veya çömelmek ağrıyı rahatlatır. Öne eğilince omurganın katlanmış arka bağ dokusu bandı düzelir ve yukarıdan aşağı doğru gerilir. Bu pozisyonda kanal çapı arka tarafta açılır ve rahatlama oluşturur. Bu nedenle, dar kanallı hastalarda ayakta durmak, yürümek arka bandın katlanması ve basıyı artırması ile sorun oluşturur.

Öne eğilmek veya çömelmek kanalın arkasındaki bağ dokusunun gerilmesi, çekilmesi ile omurilik kanalında genişlemeye, ferahlamaya neden olur. Bu nedenle kanal daralması olan hastaların yürümeyle ortaya çıkan yakınmaları en çabuk çömelince düzelir. İlerlemiş olgularda giderek kısalan yürüyüşler sonrası ayaklarda iğnelenme, uyuşma, donma, baldır krampları, güç ve takatte kesilme ortaya çıkar ve hasta durmak zorunda kalır. Kanal daralması darlığı olan hastalardaki bu tablo tıp literatüründe nörojenik kladikasyon (NK) olarak isimlendirilir. Klinik yakınmalar olarak bu tabloya çok benzeyen bir başka hastalık daha vardır. Bacaklara kan getiren atardamarlardaki daralma sonucu bacak kaslarında kanlanmada yetersizlik oluşur ve buna da vasküler kladikasyon (VK) ismi verilmektedir. Bu iki tablo, yakınma ve bulguların benzerliği nedeni ile birbirine karıştırılabilir. VK’da bacağa temiz kan getiren damarlarda kireçlenme, sertleşme sonucu daralma, tıkanma veya yetersizlik oluşturan yapısal bozulmalar oluşmaktadır. Efor yapıldığında artması gereken kan dolaşımı bu yapısal bozukluk nedeni ile artamaz. Hareketi sağlayan kaslarda kanlanma yetersiz kalır ve yeterince beslenme olamadığından yürümek zorlaşır ve hasta bir müddet yürüdükten sonra durmak zorunda kalır. Damar sorunlu hasta da belli bir süre veya mesafe yürüdükten sonra dar kanala benzer şekilde durma ihtiyacı duyar. Ancak, damar sorunlu hastada dinlenme esnasında sadece durmak yeterlidir, yatmak veya çömelmek gerekmez. Kısa bir dinlenme ile yakınmalar kaybolur.

Muayenede bacak ve ayak ısısında azalma, ayakta solgunluk, ayak sırtındaki nabazanlarda silinme veya kayıp gibi damar hastalığının temel bulguları saptanır. Bu son bulgular dar kanallı hastalarda bulunmaz. Kanal daralması sıkışık olan ve kanlanamayan doku sinir dokusu iken, damar sorunlu olgularda kanlanamayan doku kas dokusudur. Dar kanal beyin ve sinir cerrahisi uğraş alanındayken, damar sorunu ile kalp ve damar cerrahisi uzmanlığı uğraşmaktadır. Her iki grup hasta da yürüyüşlerini durarak yapabilir. İhtiyacı olmadığı halde bir vitrin önünde bekleyerek veya vitrini seyrediyormuş gibi yaparak dinlenir. Buna vitrin seyretme bulgusu denilmektedir. Vitrin seyretme bulgusu dar kanal ve damar sorunlu hastalar dışında kalp yetersizliği olan hastalarda da görülür.

Kanal daralması muayenesi

Fıtık hastalarından farklı olarak muayene normal bulunabilir. Hatta hasta dinlenmiş olarak görüldü ise ağrısı da yoktur. Bu hastaların muayenesi bekleme odasında beklemiş ve dinlenmişken normal olabileceğinden muayene hem dinlenmişken hem de yakınmalar ortaya çıkana kadar yürütüldükten sonra tekrarlanmalıdır. Ağrı yakınması geriye kaykılarak (ekstansiyon) ortaya çıkarılabilir. Tersine, belin öne doğru eğilmesi ile de (fleksiyon) azaltılabilir. Kimi hasta bazı hareketlerle yakınmalarının azaldığını farkedip hekime çömelince, eğilince rahatladığını söyleyebilir. Hekim, sadece dar kanalı olan ve dinlenmiş hastada bir bulgu saptayamazken, kanal darlığına eşlik eden bel fıtığı ve bel kayması gibi bozukluklarda bu ek hastalığın bulgularını yakalayabilir.

Bel fıtığı ve bel kaymasının şiddeti ile kanal çapının küçük veya geniş olması bulguların ortaya çıkmasında doğrudan ilişkilidir. Kanalı geniş olan olgularda belli bir şiddette bel fıtığı veya bel kayması hiçbir bulgu oluşturmazken, tersine kanal darlığı olan hastalarda aynı şiddette fıtık ve kayma abartılı derecede çok yakınmaya neden olabilir. Çünkü omuriliğin, sinir köklerinin hareket edeceği, kaçabileceği normal potansiyel boşluklar kaybolmuş, etraftaki koruyucu sıvı (BOS) kaybolmuştur. Fıtığın ve kaymanın normalde bir yakınma oluşturmayacak kadar az olduğu olgularda dar kanal varlığı yakınmaların erken olarak ve şiddetli bir şekilde ortaya çıkmasına neden olur.

Potansiyel boşluğun kaybı, dinlenme esnasında müphem yakınmalar oluştururken hareket esnasında ise hem sıkışıklığın varlığı hem de bu esnada artması gereken omurilik kan dolaşımının sıkışıklık nedeni ile artamaması ile belirginleşir. Geriye kaykılmada (ekstansiyon) sıkışma arttığından yakınmalarv da artar. Kanal daralması bazı hastalıklarla karıştırılabilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda özellikle VK akılda tutulmalı, her hastada ayak ve bacaklarda nabazanlar kontrol edilmelidir. Kalp muayenesi de mutlaka yaptırılmalıdır.

Dar kanal tanısı nasıl konulur?

Kanal daralması olan hastalarda belin duruşunu ve hareketle ortaya çıkan değişiklikleri, omurga kanalı ve BOS’u, kemik yapının niteliğini değerlendiren yöntemler kullanılmaktadır.

• Direkt grafiler (DG): Yeni kuşak incelemelerden olmasa da kıymeti asla bitmiş bir yöntem değildir. DG, hem hızlı, hem de ucuz bir yöntemdir. DG’lerde omurganın ön – arka (anteroposterior - AP) ve yan (lateral - LAT) planlarda çekimi yapılmaktadır. DG’de kemik erimesi (osteoporoz), kemik tümörü, tümör atlaması varsa kemik yapının niteliği değişecek ve DG’de görülecektir. Bel omurlarında kayma varsa omurların birbiri ile ilişkisi en iyi DG ile değerlendirilir. Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi incelemelerin sırtüstü yatarak çekildiği hesap edilirse DG’de ayakta yapılan incelemenin kıymeti ortaya çıkar. Bel kayması (spondilolistezis) en iyi ayakta çekilen DG ile tespit edilir. Dinamik (hareketli) grafiler denilen bu incelemede özellikle ayakta ve dik durumda yapılmaktadır. Öne ve geriye eğilme esnasında çekilen yan grafilerde hareketle kaymanın şiddetinin artıp artmadığı görülür. Bu artış sadece dinamik grafilerde tespit edilebilir. Travmatik kırıklarda omurun kare şekli (morfolojisi) bozulur. DG’de ayrıca disk yükseklikleride disk fıtıklanması ve yaşlanma nedenli azalmalar, kanal ön arka çapı değişiklikler, önde bulunan aort gibi damarlarının durumu değerlendirilebilmektedir.
   
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik yapıyı değerlendirmede üstün bir incelemedir. Kemikte yaş ile oluşan bozulmalar, erimeler, tümöral veya enfeksiyona bağlı değişiklikler, varsa kaymanın yapısal nedenleri, travma değişiklikleri iyi bir şekilde yorumlanabilir. X, Y ve Z düzleminde (önden, yandan ve üstten) (koronal, sagittal ve aksial olarak da isimlendirilir) yapılan çekimlerle kanal daralmasında ölçüm yapmaya ve karar vermeye yardımcı bir tetkiktir. Üstten kanal çapının görülmesi ve ölçüm yapılabilmesi, kemik yapının niteliğinin en iyi şekilde değerlendirilmesi en önemli üstünlüğüdür. Bu inceleme hastanın çekim platformuna yatırılması ile yapılır, ucuz ve hızlıdır. BTde DG gibi X ışını ile çalışmaktadır. Bu nedenle çocuk hasta grubu ve gebelerde tercih edilmez. Omurilik kanalına boya verilerek yapılan miyelografide incelemeye ek olarak kullanılabilirken, damara verilen boya ile de omurganın tümöral hastalıklarını, tümör atlamalarını taramak içinde kullanılabilir. Omurları bir arada tutan ve arka elemanlardan faset eklemlerinin, lamina ve ortadaki spinoz çıkıntıların durumu BT’de iyi bir şekilde değerlendirilir. Dar kanallı hastalarda faset eklemler büyüyerek kabarmış ve kanalı arkadan sıkıştırmaktadır. Faset ekleminin kanal daralması olan hastalarda ileri boyutta büyümesi ile fasetin arkaya ve ortaya doğru uzantısı olan lamina denilen bölge kaybolur ve sağ ve sol faset kabararak birbiri ile birleşir (öpüşen faset). Bel kaymasında (spondilolistezis), pars denilen bölgedeki bozulmalar da en iyi BT’de görülür.
   
• Miyelografi: Eski dönemlerde uygulanan ve belin ortasına omurilik kanalına ulaşmak için bir iğne yardımı ile girip BOS içine boya (kontrast madde) vererek uygulanan bir yöntemidir. Boya verildikten sonra boyanın dağılımı, kanalı boyayarak oluşturduğu morfoljik görünüm ön arka (koronal) ve yan (lateral, sagittal) planlarda DG ile değerlendirilir. Miyelografi bazan BT ile bir arada kullanılarak boyanın kanal içinde dağılımı aksial (üstten) planda da değerlendirilebilir. Bu incelemede amaç verilen boyanın kanal içinde dağılımı, kanalı boyaması ve boyanın dinamik olarak izlenmesidir. İğne, sinire zarar vermemek için kanalın dar olmadığı düşünülen bölgeye gönderilir. İğneden su (BOS) gelmeye başlayınca doğru yerde olunduğu anlaşılır ve içeriye kontrast madde (boya) verilir. BOS’a karışan kontrast madde dar kanallı bölgede ileri sıkışıklık nedeni ile yukarı veya aşağı gidemez. Buna miyelografik tam blok denilir ki bu bulgu mutlak ameliyat nedenidir. Miyelografide boya akışının dinamik olarak izlenebilmesi yöntemin üstün yanıdır. Ancak, iğne girilerek yapılan işlem sonuçta girişimsel bir işlemdir, ağrılıdır ve bu incelemede de X ışını kullanılmaktadır. Yine bu nedenle çocuk ve gebelerde kullanılmak istenmez. Kullanılan boyaya bağlı alerjik tepkiler, iğne giriş deliğinden beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçışına bağlı ciddi baş ağrıları, iğne giriş yerinden enfeksiyon ile menenjit gibi ağır enfeksiyonlar, sinir veya damar yaralanmaları gibi değişik sakıncaları (komplikasyon) bulunmaktadır. Günümüzde MRG ile arzulanan bilgilere ulaşılabildiğinden miyelografi çok nadiren kullanılmaktadır.
   
• Magnetik rezonans görüntüleme (MRG): En sık kullanılan yöntemdir. X ışını olmadığından zararsızdır ve gebelerde ve çocuklarda kullanılabilir. Yumuşak dokuyu, dolayısı ile sinir dokusunu, sinir dokusu etrafındaki BOS’u değerlendirmede en üstün tetkiktir. Bu yöntem ile kanal daralması ve darlık yanında ek omurga veya omurilik sorunlarının görülmesi ile tanı kolaylaşır. Dezavantajı, yatarak çekim yapıldığından omurganın taşıyıcı özelliğinin ayağa kalkıldığında oluşan değişikliklerini göstermeyebilir. Bu sakıncayı gidermek için ayağa kalkmayı taklit eden (simülasyon) baş ve ayaktan sıkıştırma tarzı yöntemler geliştirilmiştir. Ancak simülasyon, ayakta olan değişiklikler kadar fark oluşturmadığından verimliliği tartışmalıdır. MRG çekimleri kapalı ve uzun bir tünelde yapılabildiğinden kapalı alan korkusu (klostrofobi) olan hastalarda bu tünele girmek sorun oluşturmaktadır. Çekim süresi de DG ve BT’ye göre uzun da sürdüğünden klostrofobiklerde her zaman çekim yapılamayabilmektedir. Bu sorunu gidermek için Açık MR denilen ve silindirik tüpün bir bölümünün olmadığı, bu açıklıktan odanın görülebildiği tipte MRG’ler geliştirilmiştir. Açık MR birçok hastada sorunu giderse de görüntü netliği (rezolüsyon) azalmakta ve bu sefer hekim açısından mutsuzluk oluşmaktadır. MRG, pahalı bir tetkikdir. MR ile kanal çapı her üç düzlemde (X, Y ve Z düzlemleri - aksial, koronal ve sagittal kesitler) çok iyi değerlendirilir. BOS akışı ve dar kanallı hastada bu akışın kesilmesi, omurilik ve sinir köklerinin boğulması ve bu boğulmanın düzeyi, sayısı, yeri, sıkışmanın yönü çok iyi tespit edilebilir. Kanal daralması ek olarak fıtıklanma, bel kayması, kemik ve bağ dokusunda olan bozulmalar iyi bir şekilde görülebilir.
   
• Bisiklet testi: Yürümek, hem dar kanallı hem de damar sorunlu hastada ağrı, uyuşma ve güç kaybı gibi sorunlar oluşturur. Ancak bisiklete binmek damarsal sorunlu hastada yine yakınma oluştururken, dar kanallı hasta belin öne doğru bükülmesi ile omurgada oluşan alan artışı ile rahatlamaya yol açar. Bu test, dar kanal ve damar sorunlu hasta ayırımında iyi, kolay ve ucuz bir testtir.
   
• Doppler ultrasonografi: Bacak ve ayak damarlarının durumunu değerlendirmekte kullanılan zararsız, ucuz ve hızlı bir testtir. Bacak damarlarında, damarsal bir tıkanıklık söz konusu ise akım ölçümü esnasında olan ses ve görüntü kaybolur. NK ile VK ayırımında kullanılır.
   
• Sinir ileti çalışmaları (elektromiyogarfi - EMG): Bu çalışmada, bası altında olan veya hasarlı sinirlerde yukarıdan aşağı veya aşağıdan yukarı verilen elektriksel uyarının aradaki mesafeyi katettiği süre ölçülmektedir. Sürenin azalması iletide bir aksamaya işaret etmektedir. Bu yöntem, hasarlı sinir veya sinirlerin tespiti ile tedavi planlamasına yardımcı olur.
   
• Kemik mineral yoğunluğu (bone mineral density): Kanal darlığı olup cerrahi tedavide vida kullanımı gerekli ise vidanın yönlendirileceği kemik dokunun kalitesinin bilinmesi, ameliyat öncesinde anlaşılması için kullanılan bir testtir. Kemik kalitesi bozuksa kullanılacak vidalar ve cerrahi yöntem bu duruma göre değiştirilir.
   

Kanal çapı, yukarıda anlatılan yöntemlerin kullanılması ile X, Y ve Z düzlemlerinde ölçülebilir. Tanı metodları ile kanal çapı yanında, bağ dokusu kalınlıkları da ölçülebilmektedir. Belde kanal ön arka çapı normalde 22-25 mm iken kanal daralması olan olgularda bu çap 10 - 11 mm altına inmiştir. Kanal ön arka çapının 7 mm altına indiği durumlarda mutlak (absolute) darlıktan bahsedilir. Sağdan sola yanal çapta da azalma olabilir. Bazen alan hesabı ile de kanal darlığına karar verilebilir. 50 mm 2 ’den aşağı olan ölçümlerde kanal darlığı olduğu kabul edilmektedir. Normalde dairesel veya elips (elipsoid) şekilli kanal, önden ve yanlardan olan sıkışıklık sonucu üç yapraklı yonca (trifoil) şekline dönmüştür. BOS akımı sıkışıklık nedeni ile durduğundan MRG’de sinir dokusu etrafındaki yüzük şekilli halkasal beyazlık da kaybolur. Bu görünüm MRG ile net olarak tespit edilir.

Radyolojik olarak saptanan dar kanal ile klinik yakınma ve bulgular her zaman uyum ve paralellik göstermez. Filmlerinde ileri dar kanal bulguları varken klinik hiçbir yakınma ve bulgu olmayabilir. Bunun tersi de görülebilmekte ciddi klinik yakınma varken, hafif kanal darlığı radyolojisi ile de karşılaşılabilmektedir. Bu nedenlerle hastaların klinik yakınma ve bulguları her zaman radyolojik bulgularla birarada değerlendirilmeli ve tedavi kararları bu şekilde alınmalıdır. Her hasta kendine özelidir. Aynı radyolojik bulgulu iki ayrı hastaya farklı kararlar verilebilir. Aynı bulgulu 2 hastanın aynı tedavileri de farklı sonuçlar verebilir. Bu nedenlerle “hastalık yok, hasta var” prensibini iyi bir şekilde bu grup hastalarda görebiliyoruz. Komşunun aynı hastalıktan yapılan cerrahi tedavisi size de uygulandığında aynı sonuç ortaya çıkmayabilir. O iyi sonuç alırken siz almayabilirsiniz veya onda sonuç kötü ise sizde de kötü olacak anlamı çıkarılamaz. Tıpta hiçbir zaman 2+2, 4 etmez. Bazen 5, bazen 3 sonucu ile karşılaşılabilir. Karar almayı kolaylaştırmak amacı ile dar kanal hastalarında bazı evreleme tanımları yapılmış ve kullanılmaktadır. Bu türde evrelemeler kullanılsa bile sonuçların her zaman değişik olabileceği bilinmelidir.

Kanal daralması tedavisi

Hekimi cerrahi karar vermeye zorlayan mutlak indikasyon grubu hasta dışında tedavide ilk basamak her zaman tıbbi tedavi yöntemleridir. Sadece ağrı yakınması olan olgularda ağrının kontrolü genellikle yeterli olmaktadır. Ağrı kontrolü için değişik grup ağrı kesiciler denenir. Eğer bu yoll yanıt alınamazsa fizik tedavi yöntemleri kullanılır. Fizik tedavide bulunan birçok değişik yöntemden hangisinin deneneceğine kuşkusuz fizik tedavi ve rehabilitasyon hekimi karar verir. Sadece ağrısı olan ve ağrısı tıbbi yöntemlerle kontrol edilmiş bir hasta, yürüme mesafesi kısalsa da idare etmeye razı olabilir. İlaç ve fizik tedavi ile yanıt alınmayan hastalara üçüncü basamak olarak bele yapılan bazı enjeksiyonlarla ağrı (algoloji) tedavileri denenebilir. Bu türde tedavide doğrudan ağrılı noktalara uzun etki süreli ağrı gidericiler ve kortizon yapılmaktadır.

Bazen de ağrı üreten veya ileten duyusal sinirler ısı ve ilaçla susturulmaya çalışılır. Özellikle omurlar arasında arkada bulunan faset eklemine yapılan enjeksiyonlar rahatlama sağlayabilir. Enjeksiyon, dar kanallı hastalarda riskli olsa da epidural bölge denen omurilik arkasına, sırtına veya kök çıkışlarına (kök blokajı) uygulanabilmektedir.

Cerrahi tedaviye mutlak olarak gereklilik yoksa tıbbi yöntemlerle aylarca direnilmelidir. Hastanın ağrısı tıbbi tedavi seçenekleri ile artık kontrol edilemiyorsa, hastada artık nörolojik bulgular ortaya çıkmaya başlamış ve hasta artık yürüyemiyorsa (ancak 1-2 adım atar durum) veya mutlak indikasyon (cerrahi gereklilik) denilen kuvvet kaybı, duyu kaybı, idrar ve dışkı kontrol sorunu gibi bulgular ortaya çıktıysa cerrahi tedaviye karar verilir. Dar kanal hastalarında kanalı büyütme ameliyatı asıl olarak nörolojik kötüleşmeyi (progresyon) durdurma, bir kısım nörolojik kaybın geri çevrilmesi ve ağrı kontrolü için yapılmaktadır. Eğer bir nörolojik bulgu oturmuş ve uzun süredir var ise cerrahi tedaviyle bile kayıplarda geriye kazanım sağlanamayabilir. Beklentinin iyi anlaşılması bu nedenle önemlidir. Sinir sisteminin herhangi bir yerinde hangi nedenle olursa olsun oluşmuş doku hasarı tedavilerle ancak kısmen geri dönebilmektedir. Geri kazanılan işlevler, sıkışma nedeni ile artık dönüşümsüz hasar oluşmuş merkezden değil bu hasarlı merkez etrafında oluşan ödemin (şişme) giderilmesi ile olmaktadır. Sinir sistemimizde dokunun kendini yenileme (rejenerasyon) veya tamir (reparasyon) yeteneği olmadığından sıkışık bölgedeki hasarlı doku merkezinin yaptığı kaybedilmiş işlev geri kazanılamaz. Bu nedenle nörolojik kusur oturmadan veya o kusurun hemen başlangıç safhasında ameliyat ile sorunun kalıcılığı engellenebilir. Kanal daralması olan hastalarında tıbbi tedavi ile bekleme süreleri bel fıtıklarından daha uzundur. Kanal daralması olan hastada nörolojik bulgu yoksa 3-6 ay cerrahi dışı tedaviler denenmektedir.

Cerrahi tedavide temel prensip sıkışık bölgenin genişletilmesidir. Bu amaçla tam laminektomi, mikrocerrahi ile dekompresyon, tüp fenestrasyon ve endoskopik yaklaşımlar denilen cerrahi tedavilerden biri uygulanmaktadır. Genel olarak hastaya faydası olacak en basit, en az travma yapan cerrahi yol seçilir. Sıklıkla kanalın arka tarafından yapılan ve basit laminektomi denilen genişletme işlemi uygulanmaktadır.

Ameliyat genel anestezi altında ve yüzükoyun yatırılarak uygulanır. Bu yöntemde omurga kanalının arka tarafını oluşturan ve 2 yanda bulunan laminalar ile laminalara yapışık olan bağ dokuları alınarak (tam laminektomi) omurilik arkasındaki duvar kaldırılmakta ve kanalda genişleme, ferahlama sağlanmaktadır. Sadece laminaların alınması omurganın stabilizasyonunda (kaymaya neden olmadan vücudu taşıma kapasitesi) bir sorun oluşturmaz. Bu nedenle sadece laminektomi (Basit laminektomi) yapılmış (aynı zamanda kayma veya kayma tehlikesi olmayan) stabil bir omurgada başkaca bir ek cerrahi gerekli değildir. Laminektominin, omurga stabilizasyonunu bozmadığı, hareketi koruyucu bir cerrahi olduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı cerrahlar anatomik taşıyıcılıkta işlem sonrası bozulma, eksilme kaygısı ile baştan ek taşıyıcı sistemleri kullanmak isteyerek vida kullanımı ile cihazlama (enstrumantasyon) yapmak ve omurganın bu bölümünü dondurmak (füzyon) isteyebilir. Uzun yıllar basit laminektomi, omurga kanalının sağ ve sol 2 yanının açılması ile uygulanmıştır. Ancak günümüzde aynı işlem mikroskop altında yapılmaktadır. Mikrocerrahi yöntemler, mikroskop kullanmanın sağladığı büyütme ve aydınlatma üstünlükleri ile başarıda büyük üstünlük sağlamıştır. Bu avantajın kullanılması ile basit laminektomi, 2 taraflı yapılmak yerine tek taraflı girişimle de gerçekleştirilmektedir. Bu yöntemde sadece sorunun daha ağır olduğu sağ veya sol tarafa laminektomi (yarım laminektomi - hemilaminektomi) uygulanır. Orta hat yapıları ile girişim yapılan tarafın ters tarafındaki yapılar ise büyük oranda korunur. Böylece stabilizasyonda bir eksilme riski oluşturulmaz. Tek taraflı yaklaşım ile çift taraflı rahatlatmada, özetle sadece girişim tarafındaki lamina alınmakta, orta hat ve diğer taraf yapıların ise sadece omurilik kanalına bakan alt tarafı mikroskop altında traşlanarak, inceltilmektedir. Hem açılan, hem de traşlanan karşı tarafta genişletme işlemi kökler görülene kadar sürdürülür. Bu yöntemler dışında, minimal invazif yaklaşımlar olarak tanımlanan ve kanalı genişletirken hareketi ve stabilizasyonu koruyan endoskopik yöntemler de tanımlanmıştır. Laminaların sonlanma bölümünde faset eklemleri bulunur. Kanal darlığına fasetlerin de katılması nedeni ile darlığın şiddetine bağlı olarak dekompresyon esnasında sağlı sollu fasetlerin bir bölümü alınmak zorunda kalınabilir. Bazen yaş ile ortaya çıkan ve aşırı yüklenmelerden kaynaklanan faset kistleri ek basıya neden olarak hekimi cerrahi esnasında faset alımına zorlayabilir. Faset alınmasının taşıyıcı sistemi bozarak stabilizasyonu olumsuz etkilediği kabul edilmektedir. Dar kanala ilaveten ameliyat öncesi yapılan dinamik grafilerde kayma tehdidi saptanmış hastalarda da stabilizasyon bozuktur. Son iki örnek hastada cerrahi tedaviye ek olarak cihazlama yöntemleri planlanmalıdır. Dar kanal yanında disk fıtıklanması veya belirgin kayma (spondilolistezis) varlığı da cerrahı ek önlemler almaya zorlayacağından, bu durumlarda da tedaviye enstrumantasyon eklenebilir.

Enstrumantasyon (vidalama, cihazlama, platin) genellikle arka taraftan (transpediküler olarak) birkaç omur içine sağlı sollu konulan vidalar ile bu vidaların rod denilen çubuklarla birleştirilmesi ve kilitlenmesi sonucu sağlanan güçlü ve sağlam yapılardır. Vida konulmuş omurlar artık sabitlendiğinden ve hareket engellendiğinden belde esneklik kaybı kaçınılmazdır. Bu nedenle işlem füzyon – dondurma olarak da isimlendirilir. Kemik dokunun sağlamlığı, yapısal ve yıllar içinde ortaya çıkan edinsel özelliklerdendir. Kemik iç yapısı sağlıklı olanlarda vidalar yerinde yıllarca sorunsuz kalır. Ancak kemik erimesi gibi kemik yapının bozulduğu, içeriğinin boşaldığı, süngerleştiği hastalarda konulan vidalar yerinde duramayıp, oynayabilir veya çıkabilir. Bu tür sorunları baştan kemik yoğunluğu (KMY – kemik mineral yoğunluğu) ölçümü ile anlaşılabilir. Kemik erimeli olgularda ortası kanüllü, ucu ise çoklu sayıda delikli vidalar kullanılarak omur içine çimento veya sement (siyanoakrilat) denilen malzemeler sıkılır. Böylece kemik yapı güçlendirilerek vida sıyrılması (yalama olması- pull out) riski azaltılmaya çalışılır. Eğer stabilizasyon sorunu sadece arkadan yapılacak vidalama ile yetersiz kalacaksa PLIF, TLIF, ALIF, XLIF gibi kısaltmaları olan ek (ön taraf) cihazlamalar da sisteme eklenebilmektedir.

Yukarıda sıralanan cihazlar, omurlar arasına arkadan, yandan veya doğrudan önden uygulanan işlemlerle konulur. Böylece, omurganın önünde de ek destekler sağlanarak sistem daha da güçlü hale getirilir. Kemik kaynamasına yardımcı olmak için metal cihazlara ilaveten kemik yamalar da (greft) ameliyata eklenmektedir. Bu amaçla hastadan kanalı rahatlatmak için alınmış kemikler veya insan kadavra kemiği veya kaynamaya katkı veren veya kolaylaştıran mineralli malzemeler omurganın yan taraflarına yayılarak füzyon (kaynama, dondurma) için kullanılır. Öne eğilince kanalda genişleme, bulgularda rahatlama olmasından yola çıkarak omurgayı arka taraftan geren cihazlar da tanımlanmıştır. Bu ameliyat arka taraftan uygulanmakta, ancak laminalar alınmamaktadır. Cilde yakın ve yüzeysel olarak omurga arkasındaki çıkıntılar arasına (spinoz çıkıntı) konulan ve omurganın arka bandında yukarı ve aşağı doğru germe yaparak dolaylı bir kanal genişlemesi sağlayan X-Stop isimli cihazlar, yararı tartışmalı olduğundan günümüzde terk edilmiştir.

Kanal daralması ameliyatı komplikasyonları

Her ameliyat kolaylığına veya zorluğuna, cerrahın başarısına ve deneyimine, hastanın yaşına ve ek sorunları olup olmadığına, hastane odalarının güzelliğine, ameliyathanede son model cihazlar bulunup bulunmadığına vb bakılmaksızın sorun oluşturabilir. Son model arabaya da binseniz, yeni bir uçakla da uçsanız risk vardır. Sorun arabaya binmek, uçakla gitmek zorunda olup olmadığınıza karar vermek ve bu yolculuğun risklerini bilmek ile ilgilidir. Hergün uçaklar kalkmakta, arabalar dolaşmaktadır. Zorunda isek araca da bineceğiz, ameliyat da olacağız kuşkusuz. Madem zorundayız, korkmayacağız, tedbirli olacağız, hastaneyi, doktorumuzu seçeceğiz.

Disk fıtığı cerrahisindekilere benzer sorunlara bu ameliyatta da rastlanabilmektedir.

• Kanama: En küçük kanama bile büyütme ve aydınlatmanın verdiği avantaj ile daha başlangıçta durdurulabilmekteyse de özellikle vida kullanılan enstrumantasyon olgularında kan ihtiyacı olmaktadır.
• Enfeksiyon: Cilt, cilt altı (abse) gibi yüzeysel; epidural bölge (abse), disk aralığı (diskitis), kemik yapılar (osteomiyelit) gibi derin bölgede görülebilir. Derin enfeksiyonlar daha risklidir ve tedavileri daha zordur. Nadiren sinir sisteminde menenjit şeklinde veya lokal enfeksiyonun kana karışması ile sepsis tarzında sistemik enfeksiyonlar da gelişebilir.
• İstenmeyen dura yırtılmaları ve BOS kaçakları (BOS fistülü): Dura yırtılmalarına disk ameliyatlarına göre daha sık rastlanır. Dar kanallı hastada dura kılıfı ileri düzeyde ezik ve sıkışıktır. Kanal daralması olan hastanın durası daha incedir ve kemiğe gençlere göre daha yapışıktır. Daha önceden bel fıtığı ameliyatı olmuş olgularda, iyileşme dokusu etraf dokularda ileri yapışıklıklar oluşturur. Sayılan nedenlerle etrafa yapışık sinir kılıfı (dura) sıyırma esnasında zedelenebilir ve yırtılabilir. Orta hatta yakın yırtıklar tamir edilebilirken, yan taraftakiler ise darlık ve derinlik nedeni ile dikilemeyebilir. Yırtılmalar, zedelenmeler vidalamaya bağlı olarak da gelişebilmektedir. Böyle durumlarda hastanın kendi yağ dokusu ve bazı yapıştırıcı malzemeler kullanılarak açıklık kapatılmaya çalışılır. Dura zedelenmeli hastalar bir müddet yüzü koyun yatırılır ve yer çekimi kullanılarak BOS’un arkaya kaçışı engellenir. Ayrıca sıkıca baskılı pansuman ile su kaçağının dokular arasında birikimi engellenir.
• Yara sorunları: İyileşme sorunları, yaranın kapanmaması ve enfeksiyonlar sayılabilir. Aşırı nedbe (eskar) dokusu oluşması (Epidural fibrozis): En sık nedeni kanlı alan olduğundan kansız cerrahi uygulama önemlidir.
• Sinir dokusunun direkt yaralanması: Sık karşılaşılmasa da cerrahinin kendi doğasında bulunan riskler nedeni ile sinir dokusu ve kılıflarında doğrudan oluşabilecek hasarlanmalardır. Kanalın dar olması riski artırır. Kanamayı durdurmak için kullanılan koterlerin aşırı kullanımı iskemik hasar oluşturabilir. Bazen mekanik hasar da oluşabilir. Enstrumantasyon skopi ile yapılsa da vidalama aşamasında vida yönelimine bağlı olarak değişik tipte yaralanmalar olabilir.
• Trombofilebit: Ameliyat edilen veya yatağa bağlı hastalarda bacak damarlarında hareketsiz kalmaya bağlı görülen pıhtılaşmalardır. Bacaklarda dolanım bozukluğu sorunları yapabilir veya oluşan pıhtının uzak bölgelere gitmesi ile de değişik organlarda emboli denilen sorunlara neden olabilirler
• Komşu segment hastalığı ve kayma: Omurlarımız birer tren vagonu gibi birbiri ile ilişkili ve görev paylaşımı esası ile işlev görmektedir. Birkaç mesafesi cihazlanarak dondurulmuş olgularda, donmuş bölgenin artık yapamadığı iş komşu bölgelere yüklenmir ve komşu bölgede erken aşınmaya ve bozulmaya, geç dönemde spondilolistezis denilen kaymalara neden olabilir.
• Enstrumantasyon ve füzyon sorunları: Bu konu ile ilgili kemik yapının kalitesi son derece önemli bir değişkendir. Kemik yapıda erime (osteoporoz) varsa vida ve çubuklarda veya omurlar arasına konacak kafeslerde (cage) kemiğe kaynama sorunları görülebilir. Bu türde vakalarda vidalar yerinden kurtulabilmekte (pull out), kemikte yer oluşturabilmekte, dondurma amacı aksine yalancı harekete neden olabilmekte (psödoartikülasyon), vidalama ile oluşturulmuş metal çatı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle kemik erimeli hastalarda içinden çimentolama yapabilme imkanı da veren delikli vidalar kullanılır. Vida içindeki bir kanaldan verilen çimento (sement) bu kanal ve delikler yolu ile omur içine verilir ve çimento donduktan sonra ek bir direnç oluşturulmuş olur. Kilolu hastalarda vida ve çubuk (rod) kırılmaları, disk aralığına konan cihazlarda kayma görülebilir.

Dar kanal ameliyatı sonrası

Dar kanala ilaveten cihazlama da yapıldı ise hastanede kalış süresi, biraz daha uzun sürebilmektedir. Normal seyretmiş bir cerrahi sonrası hastalar genelde ertesi gün ayağa kaldırılır ve hareketlendirilir. Ameliyat sonrası kısa süreli korseleme uygulanabilir. Erken hareketlenme, yatmaktan dolayı oluşabilecek birçok komplikasyonu engeller. Yatağa bağlanmış hastada akciğer ve idrar yolu enfeksiyonları, bacak damarlarında pıhtılaşma, hazım ve dışkılama sorunları, yara sorunu, tansiyon değişiklikleri, kardiak sorunlar, kalkamamaktan dolayı psikolojik kötüleşme vb gibi birçok sorun ortaya çıkabilir. Hastane enfeksiyonları sorunlu ve pahalı tedavilere neden olabilir. Bu nedenle hekimler ameliyat sonrası hastalarını bir an önce mobilize etmek (hareketlendirmek) ve hastanede olmak gerekli değilse de bir an önce taburcu etmek isterler. Ameliyat sonrası protein içeriği zengin beslenme enfeksiyon ve yara iyileşmesinde önemlidir. Cihazlama uygulanmış hastalarda kemik yapı sorunu varsa mutlaka belli bir süre sonunda fizik tedavi hekimi görüşü alınarak kemik erimesine yönelik hormon destek tedavisi (hormon replasmanı) yapılmalıdır. Bunun yanında sisteme binecek yükü azaltmak için kilo kontrolü ile yükü paylaşmak için de egzersiz programı başlanması önemlidir. Kanal daralması ameliyatı geçiren hastaların sorunlardan kurtulma ve memnuniyet oranları ortalama olarak 2/3 düzeyindedir. Bazı çalışmalarda bu oranlar 1/4 - 4/4’e kadar değişmektedir. Bu nedenle ameliyat indikasyonu için gerekli olan şartlar olgunlaşmış ve gereklilik varsa ameliyat olmak; yaşam kalitesini, ağrısız yaşamı, yol yürüme süresini, mesafesini ve kapasitesini, sosyal hayata katılımı, böylece de psikolojik tabloyu düzeltmektedir.

Prof. Dr. Murat Servan Döşoğlu
Bayındır İçerenköy Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölüm Başkanı