Omurga Enstrumantasyonu ve Füzyon Nedir?

Kemik yapımız iskelet sistemimizi oluşturarak dikey olarak ayakta durmamızı, güce karşı direnç oluşturmamızı sağlayan dokudur. Kemik yapı olmasa bir çuval gibi yığılı, bir et yığını olurduk. Kemiklerin dışı korteks denilen sert bir dokudan oluşuyorken, içi ise nispeten daha yumuşak iliksi bir dokudan oluşmaktadır. İlik bölgesi kan üretimi yapan bölgedir. Kemik dokusu; travma sonrası kırık, dirençli olmasına karşın uzun süren komşu bölge enfeksiyonları sonrası kemik enfeksiyonu (osteomiyelit), kemik tümörleri, kemik erimesi (osteoporoz), kemik iliği hastalıkları, doğumsal olarak kemiğin olmaması veya zayıf olması, vb gibi birçok hastalığında kemik direncinde değişiklikler olmaktadır. Diz, kalça vb eklem bölgelerinde bozulmalar da benzer sorunlardandır. Hastalık, tekil ve sınırlı olabileceği gibi (özellikle omurga gibi birbiri ile ilişkili) çoğul ve bölgesel de ortaya çıkabilir. Omurgadaki her bir omur, kendisinin üst ve altında olan omurlarla birlikte çalışarak yükü paylaşır, hareketi sağlar, esnekliği devam ettirir. İlişkide herhangi bir nedenle oluşan bozulmalar omurgada oynaklığa (instabilite) neden olarak kaymaya (spondilolistezis) yol açabilir.

Enstrumantasyon nedir?

Yük taşıma kapasitesi değişik nedenlerle azalmış veya kaybolmuş kemiklere kemik dışı veya içinden metal takılması işlemidir. Türkçe karşılık olarak cihazlama, araçlama, vidalama, platinleme, protezleme terimleri kulanılabilir. Bilindiği gibi korseler dışarıdan uygulanıyorken, enstrumantasyonu bir çeşit içeri takılan korse olarak düşünebiliriz.

Kısa, uzun, ince, kalın, hareketli, hareketsiz kemikler, omurlar, eklem bölgesi vb birçok kemik ve bölgede işlem uygulanabilmektedir. Yüz bölgesinde ince kemikler, kafatasında yassı ve kalın kemikler, kol ve bacaktaki uzun kemikler, el ve ayaktaki kısa kemikler, boyun, sırt ve bel bölgesindeki tüm omurlar, omurlar arasındaki disk yastığı bölgeleri, dişler, iç kulak bölgesi vb yerler enstrumantasyon için kullanılan kemik bölgeleridir. Diz veya kalçada olduğu gibi kemikte ve eklem aralıklarındaki sorunlar için oluşturulan yeni kemik ve eklem yapma işi (protez konulması) de bir enstrumantasyon çeşididir. Tümör nedeni ile hastalıklı bölge alınıp geride kalan salim kemik uçlar kullanılarak iki alan enstrumanla birleştirilir. Kırık gibi travmatik bir nedenle yapılıyorsa bir doku eksiltmesi yapmadan birleştirme cihaz yardımı ile sağlanır. Bazen de omurgada olduğu gibi, biribiri ile ilişkili ama birbirinden ayrı 2 kemik de birbirine cihazlama ile bağlanıp, birbirine kaynatılabilir (füzyon). Kalp kapak protezi, stentler (damar, safra yolu, barsak vb yerlerde kullanılır) de kemik dışında yumuşak dokuda kullanılan enstrumanlardır. Örnekler çoğaltılıp, çeşitlendirilebilir. Sonuçta sorun tipine bağlı olarak beyin cerrahları, ortopedistler başta olmak üzere plastik cerrahi, KBB, göz, genel cerrahi, kalp damar cerrahisi, diş hekimliği vb gibi birçok branş hekimince bu türde cerrahi işlem uygulanabilmektedir. Bu yazıda beyin cerrahisinde kemik doku ile ilgili enstrumanlar tanımlanmaktadır.

Enstruman nedir? Bir çeşit yedek parça mıdır?

Tıbbi gereksinim nedeni ile üretilmiş fabrikasyon malzemelerlerdir. Bu malzemeler enstrüman (araç, cihaz, alet) olarak adlandırılmaktadır. Ancak enstrumanlar bir yedek parça olarak değerlendirilemez. Yedek parça, asıl parçanın aynısı olan bir malzemedir. Halbuki enstruman asıl parçanın yerine kullanılan, aynı yapısal özellikleri taşımayan, onun işini yapacak şekilde tasarlanmışlardır. Yedek parça, yine bir araç, makinenin parçasıyken, enstruman canlı bir doku yerine onu idame edecek şekilde yapılmışlardır. Üretimde metal veya polietereterketon (peek – bir çeşit sert plastik) ve değişik polimerler kullanılabilmektedir. Metal malzemeler titanium, kobalt, nikel, nitinol (nikel titanium karışımı), gümüş, çelik, vb maddelerden biri veya birkaçının karıştırılması ile alaşım şeklinde ürertilmektedir. Üretim aşaması öncesinde, vücut ile uyumluluğu, kısa ve uzun sürede dokulara etkisi, yük taşıma kapasite ve özellikleri, enfeksiyon oluşturma eğilimleri, kemik ile kaynaşma özellikleri gibi birçok değişken (parametre) biyomedikal mühendislik çalışması ile test edilip ölçülmekte ve daha sonra büyük hayvan deneyleri ile denenmektedir. Sorun oluşturmuyor ve beklenen yarar sağlanabiliyorsa üretim ile ilgili süreçlerin ardından hayata geçirilmektedir. Enstruman ürertimi ile ilgili çalışmalar fiziksel ve kimyasal nitelikleri nedeni ile hem fizikçi, kimyacı ve mühendislik gibi uzmanlıklarca, hem de hekimlerce yapılan çalışmalarla günümüzdeki aşamasına evrilmiştir. Artık biyomedikal mühendislik denilen yeni meslekler, tıp ve mühendislik alanlarının örtüştüğü işleri yapmaktadır. Yük taşıma ile ilgili çok sayıda biyomekanik çalışma yapılmış ve son 20-30 yıllık uğraşı ile günümüzde taşıma kapasitesi son derece güçlü seçenekler oluşturulmuştur. Kemik dokunun enfeksiyonları tedavisi zor, sıkıntılı ve inatçı olduğundan enfeksiyon oluşumunu engelleyici özellikleri olan enstrumanlar da geliştirilmiştir. Günümüzde hastanın ihtiyacına uygun çeşitlikte değişik firmalara ait birçok ticari enstruman bulunabilmektedir.

Çok değişik amaçlarla kullanılan ve omurgada değişik anatomik bölgelerde kullanılan cihaz tipleri bulunmaktadır. Cihazlamada arka taraftan yaklaşımlar sık olarak kullanılır. Arka taraf (bel, sırt ve ense) yaklaşımlar; daha kolay ulaşılabilmesi, omurun daha yakında bulunması, ameliyatın daha hızlı ve kolay yapılabilmesi, daha az kanama oluşması, önde olan batın ve göğüs içi organlarla hiç uğraşılmadan veya onlara ait riskler oluşturulmadan yapılabilmesi gibi nedenlerlesıklıkla tercih edilmektedir. Bu amaçla hem boyun, sırt ve bel bölgesi omurları için hem de omurdaki farklı anatomik oluşumlar için değişik ve farklı cihazlar geliştirilmiştir. Bir omurun taşıma kapasitesi en yüksek bölümü en öndeki cismidir. Bu nedenle ameliyatlarda öncelikle ön tarafa, omura ulaşmak hedeflenir. Arkadan yaklaşımlarda omurun hemen arkasında bulunan omurilik kanalını çevreleyen kemik oluşumların geçilmesi gerekmektedir. Enstruman takılması için kanalın arka ve yan taraflarında bulunan pedikül, faset eklemi, lamina, spinoz çıkıntı denilen kemik oluşumlar kullanılır Omurga kanalının arkası, arka taraftan yapılan cerrahi açılışta göz ile görülmekte ise de yan ve ön elemanlar cerrahi dokularla örtülü olduğundan saha dışında kalmaktadır. Omurganın daha ön tarafına gidebilmek için omurganın yan elemanlarına ait açılanma, genişlik, uzunluk ve derinliklerin ameliyat öncesinde iyice değerlendirilmesi gerekmektedir. Kemik yapıyı değerlendirmede en verimli inceleme kemik tomografisidir (Bilgisayaralı Tomografi – BT). Ameliyat esnasında bu açılanma, kalınlı, uzunluk, yönelim bilgileri kullanılarak vidalama gerçekleştirilir. Vidalama esnasında kemik içinde olmanın verdiği direnç hissedilir ve vida kontrollü bir şekilde yapılır. Vida giriş yeri ve yönelimi ameliyathanede buluna röntgen cihazı (skopi) ile ön arka (antero-posterior, AP) ve yan (lateral, LAT) planlarda izlenir. Hem kemikte vida gönderilirken hissedilen direnç, hem de skopi ile 2 boyutta açı, yön tayini başarılı bir vidalama için genellikle yeterli olmaktadır. Ancak, tümör, enfeksiyon, travma gibi omurga ve omurilik kanalının şeklini bozan, onu değiştiren (deforme eden), kemikte hissedilen direnci etkileyebilecek hastalıkların varlığında daha gelişmiş teknolojilere gereksinim vardır. Bu amaçla, ameliyathane içinde seyyar olarak bulunabilen Navigasyon (yönlendirme) sistemleri ile sabit olarak bulunan BT veya MR gibi cihazlardan rehberlik yardımı alınabilir. Tüm bu rehberlik hizmetleri vidalama esnasında pedikül denilen kemik içinde kalınması, kemikte bir kırık oluşturulmaması, içe kanal tarafına veya dışa yönelinmemesi ve vidalamanın kusursuz yapılması, kök çıkışı veya kanal içine girilmemesi, sinir dokusuna zarar verilmemesi için kullanılmaktadır. Ancak, yıllardır bu işi yapan kıdemli, deneyimli cerrahlar rehberlik cihazlarını hiç kullanmadan veya ameliyathanelerin neredeyse tümünde bulunan skopi denilen röntgen cıhazları ile yetinmekte, belli röntgen işaretlerini (landmark) veya çizgileri kullanarak omura ulaşmakta ve vidalamayı yapmaktadırlar. Bazan tümör vb nedenlerle yan elemanlar erozyona uğratığından arka taraftan yapılan açık cerrahi esnasında hastalıklı dokunun izlenmesi, takip edilmesi ile ön tarafa görerek ve doğrudan da gidilebilir.

Vidalama sistemleri omurganın arka, orta ve ön bölümlerini geçerek güçlü bir taşıma artışı sağlarlar. Planlandığı sayıda omurun sağ ve sol tarafına yerleştirilen vidalar (screw), rod olarak tanımlanmış çubuklara sabitlenerek sistem kilitlenir. Bu sistem, inşaatın taşıyıcı kolonları içindeki nervürlü demirlere ve etriye bağlantılarına benzetilebilir. Vida ve çubuklar da değişik tip, derinlik, kalınlık ve uzunlukta olabilmektedir. Eskiden sadece tel (wire) veya kanca (hook) kullanılarak da uygulanan cihazlamaların, güçsüz ve dayanıksız oldukları geç dönemde sorun çıkardıkları anlaşıldığından günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Arkadan veya doğrudan önden yapılan yaklaşımlarla ön tarafta kullanılmak üzere geliştirilmiş kafes (cage), plak (plate), çivi, örgü (mesh) gibi malzemeler bulunmaktadır. Cihazlamada arkadan (posterior - P), önden (anterior - A), yandan (lateral - L), bunların bir arada kullanıldığı PL veya AL, kuyruksokumu bölgesinde alttan (aksial) birçok yaklaşım kullanılabilir. Bu yaklaşımlarda 180 (sadece ön veya sadece arka), 270 veya 360 derecelik dönüşlerle omurganın bir kısmı veya tamamı çepeçevre sabitlenebilmektedir. Bu türde yapılmış sabitlemeler, tek taraftan tek kesi ile tek seansta (aynı gün tek ameliyat) yapılabileceği gibi farklı kesi ile aynı seansta (aynı gün 2-3 ameliyat), farklı kesi ile farklı seansta da (farklı gün, 2-3 ameliyat) uygulanabilir. Belde PLIF (Posterior lumbar interbody fusion), TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), ALIF (anterior lumbar interbody fusion), LLIF (Lateral lumbar interbody fusion), XLIF (extreme lateral lumbar interbody fusion) veya DLIF (direct lateral lumbar interbody fusion), Ax-LIF (aksial lumbar interbody fusion) ve X-Stop vb gibi birçok cihaz tanımlanmış ve kullanılmaktadır. Aynı şekilde boyun ve sırt omurları için de değişik isimde ve değişik yöntemlerle vidalamalar yapılmaktadır.

Sabitlemede amaç her ne kadar yeterli taşıma kapasitesi olan oynamaz bir bölge oluşturmak ise de bu sabitleme sonrası, sabitlenmiş bölgeye komşu alt veya üst omur bölgesinde “komşu segment hastalığı” denilen bir sorun oluşması veya sabitleme nedeni ile önceden var olan esnekliğin kaybı gibi nedenlerle özellikle genç yaş hastalarda hem sabitleme, hem de belli yere kadar küçük hareketi sağlayan, hareketi koruyan sistemler de geliştirilmiştir. İlkine rijit stabilizasyon, sonrakine de fleksibl veya dinamik stabilizasyon denilmektedir.

Füzyon nedir?

Füzyon, bir kırıkta olduğu gibi kendiliğinden veya özellikle omurga cerrahisinde yapıldığı gibi iki ayrı omurun birbirine hekim yardımı ile kaynatılmasını (kaynama, donma, kaynaşma, dondurma) ifade etmektedir. Cihazlama, tek tek omurlar için metal kullanılarak yapılan bir güçlendirme ameliyatı iken, füzyon ise 2 ayrı kemiğin birbirine kaynaması için kemik doku veya kemikleşmeyi kolaylaştıran malzeme ile yapılan ameliyattır. Füzyon için ya hastanın kendisinden alınan kemik (otolog kemik, otogreft) veya başka insandan (kadavradan) alınmış kemik (allogreft) kullanılır. Gerek hastadan, gerekse de kadavradan alınan kemik örnekleri için leğen kemiği (iliak kemik), kaburga, kaval kemiği (tibia), baldır kemiği (fibula), uyluk (femur) kullanılır. Kemik dokunun kendisi dışında; kemik yapımını sağlayan hücreleri kamçılayan, kemik yapımını hızlandıran, kemik yapımındaki malzemeyi ortama sunan, kaynama ortamının oluşması için uygun vasat oluşturan, kaynaştırıcı, damarlanmayı arttırıcı malzemeler de kullanılmaktadır. Bunlar da; hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfat eklenmiş “bone morphogenic (morphogenetic) protein” (BMP- pahalıdır), kalsiyum fosfat, “demineralized bone matrix” (DBM) (bu malzemeler “putty”, jel, cips, granül ve “powder” olarak pazarlanmaktadır), kollajen, seramik (trikalsiyum fosfat, kalsiyum karbonat ve hidroksiapatit) gibi füzyon malzemelerdir. İnsan kemiği veya kaynamayı sağlayıcı bu malzemeler cihazlama yapılan bölgedeki kemiklerin üzerine yayılarak kemiklerin birbirine kaynaması ve sistemin güçlenmesi ile biyomekanik destek arzulanmaktadır.

Çocuklarda enstrumantasyon uygulanabilir mi?

Omurganın etkilendiği çocukluk çağı hastalıkları da bilinmektedir.Skolyoz gibi omurganın eğiminin, dik duruşunun bozulduğu olgularda çocuk büyüdükçe omurgadaki bükülme de giderek artmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağı hastaların tedavisinde büyüme sürdüğünden tedavide tam bir füzyon istenmez. Uygulanacak enstrumantasyon çocuk büyüdükçe çocuğa kısa kalabilmektedir. Çocukluk çağının omurga cerrahisi pediatrik nöroşirürji ve pediatrik ortopedistlerce tedavi edilmektedir ve bu çocuklarda birkaç yıl sonra erimesi planlanmış tipte sistemler kullanılır. Biyoaktif malzeme kullanılarak üretilen bu vidalar kemik dokuyu taklit ederek bulunduğu yerde zamanla kemik hücresine dönüşür ve kaybolur. Böylece vida sistemi planlandığı süre kadar iş görüp kaybolduğundan büyümeye olumsuz bir etki yapılmamış olur. Çocuk, bu tedavi ile ergen döneme henüz geçememiş ve tedavi tamamlanamamışsa aynı ameliyat tekrar yapılarak malzemeye tekrar eriyinceye kadar sabitleme sağlanmış olur. Çocuk, ergen hale geldiğinde sistem erişkinler için kullanılan malzeme ile kalıcı olarak değiştirilir. Birçok malzeme röntgenle, BT ile rahatlıkla görülebilirken, rönten ile görülemeyen tipte malzemelerin de bulunduğu akılda tutulmalıdır.

Cihazlama yapıldı, yaşlandığımda bu metaller bana sorun çıkarır mı?

Sabitleme için kullanılan malzemeler metalden veya alaşımından yapıldığından özellikle MR’da (manyetik rezonans görüntüleme – MRG) görüntüde artefakta (görüntü kayması, kararması, lekelenmesi) neden olmaktadır. Metallerin, magnetik alanda iken magnete doğru yöneldiği bilinen bir temel fizik kanunudur. Hatta pusulalar, bu prensiple çalışmakta ve manyetik alanın yönünü göstermektedir. MRG’nin kullanılmaya başlandığı yıllarda metal malzemelerin magnetik alanda hareket edeceği bilinir ve MRG çekim odasında telefon, saat, küpe vb metal malzeme ile girilmesine bu nedenle izin verilmez. Çünkü metal magnetik alanda uçup magnete yapışaabilir. Metal içeren vida, çubuk, kalp pili, ilk yıllara ait anevrizma klipleri gibi tüm enstrumanların olduğu hastalara MR çekilemezdi. 2000’li yılların başından beri artık üretilen tüm protezler, vidalar, stentler, klipler MR ile uyumlu (MR compatible) alaşım malzemeler kullanılarak üretilmektedir.MRG’ye uyumlu malzemeler kullanılsa da metaller her zaman magnetik alanda artefakt oluşturmaktadır. MR sekansları ile oynayarak artefaktların azaltılabildiği radyolojik yöntemler gelişme aşamasındadır. Özellikle kafatsında kullanılan metal malzemelerin oluşturduğu artefaktlar yaşlı hasta grubunda inmenin yorumlanmasında hala sorun yaratabilmektedir. Bu türde sorun oluşmaması için protez ameliyatlarında mutlaka MR ile uyum gözetilmeli, malzeme seçimi bu doğrultuda yapılmalıdır. BT, kemik ve metal durumunu değerlendirmede en üstün yöntemdir. Enstruman takılı hastalarda metal parçanın kemik ile ilişkisi en iyi BT ile değerlendirilir. Bu nedenle vida, çubuk ile ilgili sorunlardan (komplikasyon) kuşkulanılıyorsa BT ile tetkik ilk sırada kullanılır. Vücut içine dışarıdan herhangi bir metal veya metal içerikli malzeme takılıp kullanılıyorsa bu malzemenin özelliklerini anlatan tanıtmalıklar (prospektüs, tarife, tanıtımlık) mutlaka hastaneden alınıp ileride sorgulanma olasılığı için saklanmalıdır.

Kemiklerimin ameliyattan sonra artık kaynadığı söyleniyor. Lazım değilse enstrumanı artık çıkarttıralım mı?

Bu yönde bir yaklaşım ek bir ameliyat demek olduğundan çoğunlukla önerilmez. Ne kadar basit olursa olsun her ameliyatın yeni bir risk olduğu akılda tutulmalıdır. Ortopedik cerrahide küçük kemik içi ateller hatta bazen lokal anestezi altında bile çıkarılabilmesi mümkünken, omurga cerrahisi daha ağır, kanamalı, derin bir cerrahi olduğundan bir zorunluluk yoksa genelde çıkarma eğiliminde olunmaz. Kurşunlanma olgularında da benzer tutum alınmaktadır. Kurşun çıkarılması hayati ise kuşkusuz cerrahi olarak alınır. Ancak kurşunun orada durması zararsız ve çıkarılması ek risk oluşturuyorsa vücudun değişik yerlerinde, akciğer, batın, hatta kalp içinde kurşunu ile yaşayan çok insan vardır. Ancak osteomiyelit gibi tedavisi çok zor, uzun süren kemik enfeksiyonlarda kemik içindeki yabancı cisim varlığı tedaviyi zorlaştırabilir. Enfeksiyon varlığı, metal sistemin çıkarılmasını gerektirebilir.

Havalimanında, alışveriş merkezlerinde ne yapacağım?

Metal ürün ile cihazlama yapılan, kalp pili olan, kalça diz protezi bulunan insanlar tarayıcı cihaz kullanılan sınır kapıları, havalimanları, karakol, polis istasyonu vb yerlerden geçerken doğal olarak sesli uyarı ile karşılaşmakta ve mahcubiyet yaşayabilmektedirler. Uygulanmış cerrahi tedavinin doğasından dolayı durumun kabullenilmesi ruh sağlığı açısında faydalı olacaktır. Tedavi olunan hastaneden, cerrahınızdan alacağınız “Durum bildirir” sağlık raporunun kapılarda sunulması bu sevimsiz sorunu ortadan kaldıracaktır. Bu rapor hasta tarafından taşınmalı ve gerektiğinde ibraz edilmelidir.

Ameliyat kesi yapılmadan olamaz mı?

Hastalığı ne olduğu, ağırlığı, hastanın klinik durumu ve yaşı gibi değişenlere bağlı olarak ameliyatta kesisiz değişik yöntemler kullanılabilir. Kesi yapmadan ciltten iğne, tel ve kanüller geçerek yapılan (perkütan) yöntemler ve endoskopik yöntemler bulunmaktadır. Seçilmiş vakalarda bu yollar tercih edilebilir. Ancak omurga kolonunun birden fazla yerini tutmuş, erozyon yaparak yer kaplamış tümöral olgularda tümör de çıkarılmak isteneceğinden açık cerrahiden kaçınılamaz. Sadece cihazlama yapılacak olgularda perkütan cerrahiler uygulanabilmektedir.

Madem cerrahide derinde görülemeyen bir aşama var, ya omuriliğim veya sinir köklerim yaralanırsa?

Hasarlanmadan sakınmak için birçok yöntem geliştirilmiştir. Tıpta temel prensibin “Primum non nocere” denilen “önce zarar verme” prensibi olduğu genel yaklaşım ve tutumdur. Arkadan girilerek ön tarafa vida konması sadece hissedilerek yapılan kör bir iş olduğundan hastanın görebileceği zararları engellemek için ameliyat esnasında birçok rehber teknoloji kullanılmaktadır. Bunlar içinde en sık kullanılanı, ucuzu, her ameliyat odasında olanı, herkesin kullanmasını bildiği yöntem skopi denilen röntgen yöntemidir. Burada x ışını kullanıldığından cerrah ve diğer ameliyathane personeline kuşun gömlek giydirilir veya kurşun koruma paravanlar kullanılır. Ameliyat öncesi kemik bölge incelenerek pedikül, lamina faset eklemi gibi arka elemanları yeri, büyüklüğü, kalınlığı, açısı, derinliği anlaşılır ve ameliyat önceden yapılan planlama ile uygun açı kullanılarak, uygun vida kalınlığı ile gerçekleştirilir. Bu önlemlere karşın nadiren sorun yaşanabildiğinden son yıllarda BT rehberliği, Navigasyon ve Nöromonitorizasyon gibi modern koruyucu yöntemler kullanılmaktadır. BT rehberli cerrahide, ameliyathaneye kurulmuş BT kullanılarak eş zamanlı (real time) yönelim görülebilmektedir. Daha önceden alınan görüntülerinin sisteme yüklenmesi ile oluştural baz bilgiye, ameliyathanede alınan görüntülerin üst üste eklenmesi ve çakıştırılması ile gidilen yolun değerlendirildiği navigasyon sistemleri de günümüzde kullanılmaktadır. Burada eski görüntüler sanal olarak, ameliyathanedeki görüntüler de eş zamanlı (real time) kullanılarak hibrit bir rehberlik sistemi oluşturulmuştur. Bu sistemde hareket 1 mm’lik küçük hatalara yol açabilir. Günümüzde sık kullanılan diğer bir yöntem de Nöromonitorizasyon denilen ve çalışılan omurga bölgesinden çıkan sinirlerin uyardığı kasların elektriksel uyarı ile fonksiyonlarını ameliyat boyunca takip esasına dayalı yöntemdir. Ameliyat boyunca çalışılan omurilik bölgesinden çıkan sinirler uyarılır ve fonksiyon izlenir. Bu amaçla genel uygulamadan farklı olarak kas cevabı izleneceğinden anesteziye ek olarak kas gevşeticiler kullanılmaz. Ameliyat boyunca sinir iletileri devamlı ölçülür, sinire olacak en hafif bir temasta bile ortaya çıkan dalga değişikliği, kesilmesi ve bozulması nöromonitorizasyon teknisyeni tarafında cerraha iletilir. Böylece vida yöneliminde bir kusur olsa bile erken uyarı yapıldığından zarar oluşmadan vida yönü değiştirilir.

Ameliyat olmaya korkuyorum, vidalanmış hastalarda cerrahi esnası ve sonrası karşılaşılan sorunlar nelerdir?

Her ameliyat kolaylığına veya zorluğuna, cerrahın başarısına ve deneyimine, hastanın yaşına ve ek sorunları olup olmadığına, hastane odalarının güzelliğine, ameliyathanede son model cihazlar bulunup bulunmadığına vb bakılmaksizin sorun oluşturabilir. Son model arabaya da binseniz, yeni bir uçakla da uçsanız risk vardır. Sorun arabaya binmek, uçakla gitmek zorunda olup olmadığınıza karar vermek ve bu yolculuğun risklerini bilmek ile ilgilidir. Hergün uçaklar kalkmakta, arabalar dolaşmakta, ameliyatlar yapılmaktadır. Zorunda isek araca da bineceğiz, ameliyat da olacağız kuşkusuz. Madem zorundayız, korkmayacağız, tedbirli olacağız, hastaneyi, doktorumuzu seçeceğiz. Bilgi her şeydir. Bilen korkmaz. Yürüyen bir araba ile hurdaya çıkarak ezilmiş ve metal yığına dönmüş bir arabanın değer farkı bilgiden, teknolojiden kaynaklanmaktadır. Komşunun ameliyatı sizinki ile aynı seyretmeyebilir. Aynı doktorun yaptığı aynı ameliyat iki ayrı insanda farklı sonuçlanabilir. Başka cerrahi işlemlerdekine benzer sorunlara bu ameliyatlarda da rastlanabilmektedir.

Kanama: Vidalama yapmak diğer bel cerrahilerinden daha geniş açılım gerektirir. Çünkü vidalamada vida yönelimi için dokuların hekimin vida göndermesine engel olmayacak kadar sahadan uzakta olması gereklidir. En alt ve en üst bölgede vidalama daha zordur ve kesi bu sınırın biraz daha ötesinde olmalıdır. Bu nedenle hem üst ve alt planda, hem de yanlara doğru açılımın yeterli uzaklıkta olması gerekir. Fazla kesi daha çok kanama oluşturabilir. Enstrumantasyonda hedef doku kanlı kemik dokusu olduğundan kan ihtiyacı ortaya çıkabilir. Kan verilmesi birçok tepkimeye, böbrek sorunlarına yol açabilir. Bu nedenle belli bir kanama oranına kadar hemen kan takılmasından kaçınılır. Kan takma kararı kanama miktarı yanında, kan değerlerinin belli aralıklarla takibi ile yapılmaktadır.
Enfeksiyon: Cilt ve cilt altı (abse) gibi yüzeysel bölgede olduğu gibi epidural bölge (abse), disk aralığı (diskitis), kemik yapılar (osteomiyelit) gibi derin bölgede de görülebilir. Derin enfeksiyonlar daha risklidir ve tedavileri daha zordur. Nadiren sinir sisteminde menenjit şeklinde veya lokal enfeksiyonun kana karışması ile sepsis tarzında sistemik enfeksiyonlar da gelişebilir.
İstenmeyen dura yırtılmaları ve BOS kaçakları (BOS fistülü): Omurganın arka tarafı ortaya konduktan sonra, vida giriş yeri ve yönü tespit edilir. Bu aşamadan sonrası görülmeden yapıldığından röntgen, navigasyon, ameliyathane tomografisi gibi cihazlar göz yerine kullanılır ve bunların rehberliğinden faydalanılır. Bu önlemlere karşın dura yırtılmaları oluşabilir. Böyle durumlarda hastanın kendi yağ dokusu ve bazı yapıştırıcı malzemeler kullanılarak su kaçak yeri kapatılmaya çalışılır. Dura zedelenmeli hastalar bir süre yüzüstü yatırılarak yer çekiminin etkisinden faydalanılır. Ayrıca baskılı pansuman ile su kaçağının dokular arasında birikimi engellenir.
Yara sorunları: İyileşme sorunları, yaranın kapanmaması ve enfeksiyonlar sayılabilir.
Sinir dokusunun direkt yaralanması: Günümüzde artık sık karşılaşılmasa da sinir dokusu ve kılıflarında doğrudan oluşabilecek hasralanmalardır.. Enstrumantasyon skopi ile yapılsa da vidalama aşamasında değişik tipte mekanik hasarlar oluşabilir
Trombofilebit: Ameliyat öncesi veya sonrasında hareket etmesi ve kaldırılması sakıncalı hastalarda bacak damarlarında hareketsiz kalmaya bağlı görülen pıhtılaşmalardır. Bacaklarda dolanım bozukluğu sonucu oluşan pıhtının uzak bölgelere gitmesi ile de değişik organlarda emboli denilen sorunlara neden olabilirler.
Komşu segment hastalığı ve kayma: Omurlarımız birer tren vagonu gibi birbiri ile ilişkili ve görev paylaşımı esası ile işlev görmektedir. Birkaç mesafesi cihazlanarak dondurulmuş olgularda, donmuş bölgenin artık yapamadığı iş komşu bölgelere yüklenir ve komşu bölgede erken aşınmaya ve bozulmaya, kaymalara neden olabilir.
Vida çıkması, kırılması, yetersizlikleri, yalancı eklemleşme sorunları: Bu ameliyatlarda kemik yapının kalitesi son derece önemlidir. Kemik yapıda erime (osteoporoz) varsa vida ve çubuklarda veya omurlar arasına konacak kafeslerde (cage) kemiğe kaynama sorunları görülebilir. Vidalar yerinden kurtulabilmekte (pull out), kemikte yer oluşturabilmekte, dondurma amacının tersine sistemde yalancı hareket gelişebilmekte (psödoartikülasyon), vidalama ile oluşturulmuş metal çatı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle kemik erimeli hastalarda içinden çimentolama imkanı da veren delikli vidalar kullanılır. Vida içindeki bir kanaldan verilen çimento (sement) bu kanal ve delikler yolu ile içine girilmiş omura verilir. Birkaç dakikada çimento donduktan sonra ek bir direnç oluşturulmuş olur. Kilolu hastalarda vida ve çubuk (rod) kırılmaları, disk aralığına konan cihazlarda kayma görülebilmektedir.