İdrar Şikayetleri ve Bulguları Prostat Sağlığı Bakımından Yol Gösterici Olabilir

Prostat nedir?

Prostat, idrar kesesinin altında yerleşmiş içinden idrar kanalının geçtiği bir organdır. İnsan vücudunda 40 yaşından sonra büyüme gösteren tek organdır. Prostat erkek üreme sisteminin de bir parçası olan bir salgı bezidir. Asıl görevi spermlerin yaşamlarını devam ettirebilmek için bazı maddeler salgılamaktır. Meninin üçte birini oluşturacak sıvı salgılar.

Prostat her yaş grubunda ortaya çıkarabildiği hastalıklar nedeni ile erkeklerin yaşam kalitesini etkileyen önemli bir organdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl dünyada 1 milyon 300 bin, Türkiye’de ise 17 bin 300 yeni prostat hastası ortaya çıkıyor. Genç hastalarda prostat iltihabı (prostatit), orta ve ileri yaşlarda iyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri ile karşımıza çıkar. İdrar yapmakla ilgili şikayetlerinin yanı sıra cinsel şikayetlere neden olması yaşam kalitesini etkileyen önemli hastalıklar grubunu oluşturur.

Gençlerde ortaya çıkan prostat iltihabı, bu yaş grubunda aşağı üriner sistem bulgularına neden olduğu gibi cinsel şikayetlere de neden olur. Bu dönemde idrar sıklığı, gece idrar kalkma, idrarı tutmadaki zorluk, zor idrar yapma, damlama ve cinsel şikayetler prostat sağlığının bir göstergesi olabilir. Düzenli cinsel yaşam, vücudunuzu özellikle ayaklarınızı soğuktan koruma, denizden çıkınca mayo değiştirme, alkollü içeceklerden uzak durma, kabız kalmamak, baharatlı yiyeceklerden uzak durma prostat iltihabına karşı koruyucu etki gösterir.

Prostat büyümesi nedir?

Genç yaşta 25 g kadar olan prostat, kırklı yaşlardan sonra büyümeye başlar. Şişmanlık, şeker hastalığı, artmış total enerji alımı, ekmek, nişasta ile beslenme prostatın iyi huylu büyüme riskini artırabilir. İyi huylu prostat büyümesi 50 yaş üzeri erkeklerin %20’sinde, 70’li yaşlarda erkeklerin yarısında ve daha ileri yaş grubundaki hastalarda ise yaklaşık %90’ında  idrar yapmada problemlere neden olur. 

Benign prostat hiperplazisi (iyi huylu prostat büyümesi) nedir?

Benign prostat hiperplazisi ya da BPH denilen prostat büyümesi, idrar yolunun sıkıştırarak kesik idrar yapma, zor idrar yapma  idrara sıkışma, gece sık idrara çıkma, damlama gibi şikayetlere neden olur. Prostat büyümesi genellikle yavaş gelişir ve uzun süre önemli sorun yaratmayabilir. İdrar akımının yavaşlaması ile kendini gösterir. Hasta, idrarını başlatmakta gecikme, ayakta ya da oturarak idrar yaparken ileriye doğru idrar yapamama, idrarın kesik gelmesi, idrarın damlalar şeklinde akması, idrarı tam boşaltamama hissi, idrara sıkışma , idrar kaçırma şikayetlerinin bazıları ile karşılaşabilir. İdrarın hemen gelmemesi ve bir süre beklenilmesi, idrar yavaşladığı için idrar yapma süresinin uzaması, sık idrara çıkma idrarda kanama, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma  gece uykusuzluğa neden olan  yaşam kalitesini bozan bulgulardır.

Prostat boyutları ve ağırlığı

Prostat büyümesi hastaların cinsel yaşantısını olumsuz yönde etkiler. Prostat büyümesi olan hastalarda hem ereksiyon hem de ejakulasyon bozukluğu olabilmektedir. Prostat büyümesine bağlı idrar şikayetleri olan hastaların yarısında ereksiyon ve ejakulasyon bozukluğu beklenir. Prostat büyümesi olan erkeklerde olmayanlara göre 3 kat fazla ereksiyon problemi olmaktadır. Kişinin idrar yapmayla ilgili herhangi bir yakınması yoksa tek başına ultrasondaki prostat büyüklüğünün bir önemi yoktur. Kişinin idrar yapma şikayetleri ile prostat büyüklüğü arasında direkt bir bağlantı olmasa da prostat büyüdükçe yaşla birlikte şikayetler ortaya çıkmaktadır.

Prostat spesifik antijen (PSA) nedir?

Prostat kanserinin erken tanısı, evreleme ve izleminde önemli bir belirleyicidir. PSA, prostat kanserinin tanısı için yaygın olarak kullanılmaktadır ancak prostat kanseri riskini göstermektedir ve spesifikliği düşüktür. PSA, serin proreaz aktivitesinde olup, prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştir.

PSA ne zaman yükselir?

Prostat kanserli hastalarda kompleks haldeki PSA, iyi huylu durumlara göre daha fazla salgılanır. Kandaki PSA düzeyi prostat kanserinin yanı sıra prostat büyümesi, prostatit (prostat enfeksiyonu), yaşlanma, prostat infarktı gibi iyi huylu durumlarda da yükselebilir. Bu nedenle serbest PSA’nın total PSA’ya olan oranı prostat kanseri ayırıcı tanısı için yol gösterici olur. Ayrıca bakteriyel ve non-bakteriel prostatitler de yine PSA yükselmesine neden olabilir. Prostatitlerin nedenleri arasında prostat tümörü de olabileceğinden, prostatit geçiren kişilerin prostat kanseri bakımından da incelenmesinde yarar vardır. Prostat yapısında bozulmalara yol açan patolojiler, ürolojik müdahaleler ve bazı fizyolojik durumlar da PSA düzeyinde artışın nedenleri arasındadır. Sistoskopi, prostat biyopsisi ya da prostat ameliyatlarının da PSA düzeyini etkilediği gösterilmiştir. PSA’nın yarılanma süresi üç gün olduğu için bu yükselmeler geçicidir.

Prostat biyopsisinden sonra 2-4 hafta içinde PSA normal düzeyine iner. Biyopsi sonrası enfeksiyon gelişirse bu süre uzayabilir. İdrar yapamama ve sonda takılması PSA düzeyini artırır ancak işlemden 24-48 saat sonra PSA düzeyi yarıya iner. Rektal muayene PSA değerini etkilemezken, prostat masajı PSA roreaz aktivitesinde olup prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştiProstat kanseri erken tanısı, evreleme ve izleminde önemli bir belirleyicidir. PSA, prostat kanserinin tanısı için yaygın olarak kullanılmaktadır ancak prostat kanseri riskini göstermektedir ve spesifikliği düşüktür. PSA, serin proreaz aktivitesinde olup prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştir.

PSA düzeyine kimlerde, ne zaman, hangi sıklıkla bakılmalıdır?

PSA düzeyi, prostat kanseri tanısı koymaz, sadece prostat kanseri riskini gösterir. Prostat kanserinin kesin tanısı biyopsi ile konur. Ailede prostat kanseri öyküsü yoksa, sağlıklı erkeklere 54-69 yaş arası yılda bir kez kanda PSA ölçümü yapılmalı. Ailede prostat kanseri öyküsü olanlarda ise 40-45 yaşlarından itibaren yılda bir kez PSA bakılmalı. 10 yıllık yaşam beklentisi olmayan kişilerde PSA bakılmasının yararı yoktur. 70 yaşından sonra kanda PSA değerine bakılmasının yararı ise gösterilememiştir.

PSA değerini doğru değerlendirebilmek için,

• Ejakulasyondan 48 saat sonra
• Prostat masajından üç gün sonra
• Transrektal ultrasondan 7 gün sonra
• Prostat biyopsisinden 4 hafta sonra
• Prostat ameliyatından 6 hafta sonra kandaki PSA oranına bakılması gerekiyor.

Benign prostat hiperplazisinin tanı ve tedavisi

İdrar belirtileri olan kişilerde prostat dışında da sorunlar olabileceği için ayrıntılı bir tıbbi öykü alınması gereklidir. Hasta tarafından ifade edilen belirtiler önemli kişisel farklar gösterdiği için bazı standart soruların cevaplandırılması esasına dayanan skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Skorlama sistemleri yakınmaların şiddetini ve yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisini belirlemek üzere oluşturulmuştur. Hastalık belirtilerinin hafif, orta ve ağır olarak ayrılmasını sağlar. Alışılmış muayenelere ek olarak prostatın makattan parmakla muayenesi çok önemlidir. Değerlendirmede idrar tetkiki de yapılır. Hastanın durumuna göre aşağıdaki testler de yapılabilir:

• Prostat spesifik antijen (PSA) testi: Prostat kanseri olasılığına yönelik kan testidir.
• İdrar akım testi: İdrar akım hızını ve işeme şeklini gösterir.
• İşeme sonrası kalan idrar miktarı ölçümü: İdrar boşalmasının ne ölçüde etkili sağlanabildiğini gösterir
• Ultrasonografi: Böbrek, mesane ve prostatın görüntülenmesini sağlar.
• Sistoskopi: Üretra ve mesanenin alet kullanılarak gözle doğrudan incelenmesidir.

Gözleyerek beklemek

Gözleyerek beklemek, hafif derecede belirtileri olan ve bundan yakınmayan erkeklerde önemli bir seçenektir. Zaman içinde yakınmaların mutlaka artması söz konusu değildir. Diğer taraftan, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, kanlı idrar yapma, mesanede taş olması, böbrek yetmezliği başlaması gibi durumlar yüksek risk göstergesidir ve ciddi tedavi gerektirir. Bunun dışındaki hastaların bir kısmında idrar yakınmaları zamanla hafifleyebilir. Gözleyerek beklemek, ilaç veya cerrahi tedavilere bağlı yan etkilerden ve yüksek maliyetten kaçınmayı sağlayabilir. Genellikle hastalara bihassa akşamları alkol ve kafeinden kaçınılması, sıvı alımının yaşam tarzına göre ayarlanması, gece fazla sıvı alınmaması, idrar yaparken 2 aşamalı olarak idrarın yapılması, acılı baharatlı gıdalardan kaçınılması, kabız kalınmaması önerilir.

İlaç tedavileri

Günümüzde orta şiddette yakınmaları olan hastaların tedavisinde en sık yararlanılan yöntemdir. Tedavi için kullanımda olan birkaç grup ilaç vardır. Bütün ilaçlarda etki sürekli kullanım ile olanaklıdır.

Bitkisel kaynaklı ilaçlar

Bir ya da birden çok bitkinin kök, çekirdek veya diğer kısımlarından elde edilen karışımlardır. Tedavi edici güçleri ve etki mekanizmaları açısından bilimsel veriler yetersizdir. Bu gruptan en bilinen örnekler olarak serenoa repens (saw palmetto), pygeum africanum ve hypoxis rooperi sayılabilir.

Girişimsel tedaviler

Benign prostat hiperplazisi (BPH)’nin cerrahi tedavisinde endoskopik yöntemler 80 yılı aşkın bir süreden beri kullanılmaktadır. Endoskopik yöntemlerin ilki olan transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P), uzun dönem sonuçları en iyi bilinen yöntem olarak halen “altın standart” olma özelliğini korumaktadır. Bu uzun süreli başarısına rağmen, gerek ameliyat sırasında, gerekse ameliyat sonrası erken ve geç dönemdeki komplikasyon ve morbiditesini azaltmak amacıyla TUR-P’ye alternatif yöntem arayışları yıllardır devam etmektedir. Bu amaçla, birçok lazer tekniği, termal tabanlı tedaviler, geçici ve kalıcı stentler, prostat içine madde enjeksiyonları gibi değişik teknikler geliştirilmiş ve kullanılmıştır.

Prostat ameliyatları

Standart kapalı prostat ameliyatları Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP) olarak bilinmektedir. TURP, BPH tedavisinde en yaygın olarak kullanılan cerrahi yöntemdir. Bütün kapalı ameliyatlarda olduğu gibi idrar kanalından içeriye girilerek büyümüş prostat dokusu küçük parçalar halinde kesilip çıkartılır. Açık ameliyat kesisi olmadığından idrar sondasının çıkarılması ve hastanede kalma süresi birkaç günle sınırlıdır. Bütün tedavilerin amacı hastalığa bağlı yakınmaları azaltmak veya yoketmek ve hastalıktan kaynaklanabilecek başka bedensel zararları önlemektir. İdrar yakınmaları, hastaların TURP ile yaklaşık %90’ında, açık ameliyat ile ise %95’inde önemli ölçüde düzelme göstermektedir. Cerrahiden sonra erken ve geç dönemde bazı geçici veya kalıcı sorunlar olabilmektedir. TURP sonrası erken dönemde kanama ve enfeksiyon; açık operasyon sonrasında buna ek olarak yara iyileşmesinde sorunlar görülebilir. Geç dönemde ise ejakülasyon sıvısının (meni) mesane içine geri kaçması, ender olarak idrar kanalında darlık veya penis sertleşmesinde (ereksiyon) zayıflama gözlenebilir.

HoLEP

Holmium lazer enerjisi kullanılarak prostatın buharlaştırılması veya kesilerek dışarı alınması şeklinde uygulanan yöntemlerdir. Daha az kanamaya yol açması, iyileşme süresinin kısa olması ve büyük prostatlara da uygulanabilmesi (HoLEP) avantajlarıdır.

Prostat kanseri

Prostat büyümesinin bir kısmı kötü huylu büyüme şeklinde kendini gösterebilir, bu da   prostat kanseri olarak tanımlanır. BPH ve prostat kanseri bir arada bulunabilir. İdrarda yanma, idrarda kanama, menide kanama prostat kanserinin ön belirtisi olabilir. Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanser türlerinden birisidir. Ülkemizde prostat kanseri, akciğer kanserinden sonra en sık rastlanan ölümcül ikinci kanser türüdür. Yaşam boyu prostat kanseri gelişme riski %30, klinik önemli prostat kanseri gelişme riski %10, prostat kanserinden ölüm riski %3 kadardır.  PSA testinin yaygın kullanılması ile beraber erken evre prostat kanserine daha sık rastlanmaktadır. Prostat kanseri tanısına ulaşabilmek için 50 yaşından sonra yılda bir kez ürolojik muayene, PSA testi yapılması önerilmektedir. Dünyada prostat kanseri yedi erkekten birinde meydana gelirken, ülkemizde daha seyrek görülmektedir. Uluslararası kuruluşlar 54-69 yaş arası PSA bakılmasını önermektedir. Ailede ölümcül prostat kanseri mevcut ise 45 yaşından itibaren PSA bakılmalıdır.

Prostat kanseri belirtileri

Erken evre prostat kanseri genellikle hiçbir belirti vermeden teşhis edilir. Rutin olarak yapılan prostat muayeneleri esnasında PSA’nın yüksek çıkması biyopsi yapılmasını gerektirir. Biyopsi sayesinde hiç bir semptom yokken prostat kanseri tanısı konabilir. Bu dönemde hastalarda iyi huylu prostat büyümesi de olabileceği için semptomlar birbirine karışabilir. PSA’nın yüksek olması, idrarda kanama, menide kanama prostat kanseri olasılığına akla getirmelidir. Prostat bezindeki kanser hacmı artarsa idrar yapmakla ilgili sorunlara neden olabilir. Prostat kanserinin evresi ilerledikçe kendini metastaslara bağlı kemik ağrıları ile gösterebilir.

Prostat kanseri evreleri

Prostat kanseri, prostat içinde büyümeye devam ederken genellikle bulgu vermez. Önemli olan prostat tümörü prostat sınırları içindeyken tedavi etmektir. Prostat kanseri en sık pelvik lenf nodlarına ve kemiklere yayılım gösterir. Lenf bezlerine yayılımı ortaya koymak için bilgisayarlı tomografi ya da PSMA / PET BT ile tanı konulabilir. Kemiklere yayılım konusunda ise kemik sintigrafisi ya da PSMA önemli bulgular verir. Yassı kemiklerdeki metastasları ortaya koymak için MR’dan da yararlanılabilir. İleri evre prostat kanseri, kendini viseral organ ya da beyin metastazı ile ortaya  koyabilir.

Prostat kanserinde tedavi

Prostat kanserinde en ideal tedavi erken evrede yapılacak radikal prostatektomidir. Prostat kanseri prostat içinde sınırlı olan, yaşı yetmişi aşmamış, operasyona engel ek hastalığı olmayan hastalara genellikle radikal prostatektomi önerilir. Yapılan prostat biyopsilerinde düşük riskli ve metastas potansiyeli olmayan, Gleason skoru 6 olan hastalar aktif izlem ile takip edilebilir. Bu şekilde hastalar operasyon olasılığı saklı kalmak üzere yakından izlenebilir. Orta derecede riskli Gleason skoru 7 olan hastalar radikal prostatektomi ya da radyoterapi ile tedavi edilmelidir. Yüksek riskli Gleason skoru 8-10 olan hastalarda ise öncelikle radikal prostatektomi tercih edilmelidir. Ayrıca yüksek riskli olan bu hastalar ürolog, medikal onkolog, radyasyon onkoloğunun içinde bulunduğu bir ekip tarafından multimodal bir şekilde tedavi edilmelidir.

Yaşınız ne olursa olsun, zor idrar yapma, kesik idrar yapma, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma, idrarda yanma, idrar kaçırma şikayetiniz varsa, idrarda kanama, idrarda koku, bulanıklık mevcutsa prostat sağlığınız bakımından üroloji uzmanına başvurmanız önerilir.

Doç. Dr. İzak Dalva
Bayındır Söğütözü Hastanesi Üroloji Bölüm Başkanı