Diyabetin Gözlere Yansıması

Diyabet hastalarında en sık rastlanan ve önlenebilen komplikasyon olan retinopati, erişkin yaştaki diyabetli hastalarda en önemli körlük nedenini oluşturuyor. Bu nedenle Tip 1 diyabetli hastalarda tanıdan beş yıl sonra başlayarak yılda bir retinopati taraması yapılması gerekiyor. Tip 2 diyabetlilerde retinopati taraması tanı konulduğu anda yapılmalı. Başlangıçta retinopatisi olmayan ya da minimal retinopatisi bulunan hastalarda yılda bir kez, ileri evre hastalarda ise yaklaşık 3-6 ayda bir kontrol yapılmalı. Muayene sıklığına ise göz hastalıkları uzmanı karar vermeli. 

Görülme sıklığı yıllar içinde artıyor
Diyabet süresi beş yılın altında olan Tip 1 diyabetli hastalarda retinopati nadiren görülüyor. Ancak 10 yıl sonra diyabet popülasyonunun yüzde 60’ında en azından belli bir seviyede retinopatiye rastlanıyor ve bu oran 15-17’nci yıllarda yüzde 100’e yaklaşıyor. Diyabet süresi 10 yıl altında olan hastalarda PDR (görmeyi en çok tehdit eden tipi olan proliferatif diyabetik retinopati) oluşması ender görülse de Tip 1 diyabet hastalarında 15 yıl sonra yüzde 26 oranında bulunuyor. PDR, Tip 1 diyabet popülasyonunun yüzde 56’sında bulunuyor.

Tip 2'de risk daha yüksek 
Tip 2 diyabette ise olguların yüzde 20’sinde tanı sırasında diyabetik retinopati görülüyor ve bu oran 15 yıl sonra yüzde 60-85’e yükseliyor. Tip 2 diyabet popülasyonunda dört yıllık sürede yüzde 3-4, 15 yıl sonra ise yüzde 5-20 oranında PDR görülüyor. Bu nedenle Tip 2 diyabetli hastaların tanı sırasında diyabetik retinopatili olma ve tanıdan sonra daha erken dönemde diyabetik retinopati geliştirme olasılıkları Tip 1 diyabet hastalarına göre daha yüksek.

Görme kaybı acil inceleme gerektiriyor
Bazısı iyi huylu, bazısı ise acil tedavi gerektiren birçok görme kaybı nedeni bulunuyor. Genellikle görme alanlarında hareketli noktalar, yanıp sönen ışıklar veya görüşü kapatan perde ya da tüllerden bahseden hastalar vitreusda kanama, retinal ayrışma (dekolman) veya retina deliği semptomlarından bahsediyor olabileceklerinden, oftalmolojik inceleme yapılması için acilen sevk edilmeleri gerekiyor.

Görme bulanıklığı gelişebiliyor
Görme bulanıklığı, kötü kan glukoz kontrolünün bir sonucu olarak ortaya çıkabiliyor. Yükselen kan glukoz düzeyleri, miyopik değişikliğe neden olarak presbiyopik (hipermetrop, yakını göremeyen) kişilerin gözlüksüz okuyabilmelerine, buna karşılık uzak mesafe görüşlerinin bulanıklaşmasına yol açabiliyor. Gözlük takmayan bazı kişilerde uzağı görmede bulanıklık meydana gelebilirken, hipermetropisi olan kişilerde berrak bir uzak görüş için gözlük ihtiyacı ortadan kalkabiliyor. Bulanık görme, maküla ödemi, katarakt veya diğer göz rahatsızlıklarının bir semptomu da olabiliyor.

Diyabetik göz hastalığının önlenmesi mümkün olduğundan, ortaya çıkışının veya ilerleyişinin geciktirilmesi ve oluştuğunda da proliferatif retinopati ve diyabetik maküla ödeminin uygun bir biçimde tedavi edilmesinin garanti altına alınması için gerekli olan stratejilerin uygulanması önem taşıyor.

Retinopatinin aşamaları
- Non-proliferatif retinopati: Göz içi damarlarda balonlaşmalar ve damar dışına sızıntılar (mikroanevrizmalar ve sert eksüdalar)
- Pre-proliferatif r etinopati: Sızıntılar, kanamalar, retina içinde damar yapısında anormallikler (IRMA)
- Proliferatif retinopati (PDR): Retina dolaşımında daha az fonksiyonel damar yumaklarının yerini yeni oluşan frajil kan damarları alıyor. Yeni damar oluşumlarının gelişim sürecinde kanama ve retina yırtılma, ayrılma riski yüksek oluyor.
- Maküla ödemi: Görme kaybına neden oluyor.

Tip 2 diyabette, diyabetik retinopati değerlendirmesi
Tanı sırasında göz dibi incelemesi ve oftalmoloji konsültasyonu, rutin izlem yöntemleridir. 

Makülopati bulguları varsa:
- Görme keskinliğinin 0.5 ve daha düşük bulunması
- Venöz balonlaşma
- Çok sayıda derin, yuvarlak veya leke şeklinde kanamalar
- Görme keskinliğinde açıklanamayan düşme olması

Acil oftalmoloji konsültasyonu:
- Ani görme kaybı
- Pre-retinal ve vitreus kanaması
- Retina dekolmanı
- Yeni damar oluşumları
- Herhangi bir düzeyde görme keskinliği kaybı (yakın ya da uzak)
- Görmede değişkenlik (bulanık görme)
- Görme alanında hareketli noktalar
- Görme alanında yanıp sönen ışıklar
- Herhangi bir başkalaşım veya düz çizgilerin belirgin bir biçimde eğri görülmesi
- Diplopi (çift görme)

Hastalık süresi uzadıkça risk artıyor 
Hem Tip 1 hem de Tip 2 diyabet, diyabetik retinopati riski taşıyor. En büyük risk faktörünü ise hastalığın süresi oluşturuyor. Yani hastalık ne kadar uzun sürüyorsa, risk de bir o kadar artıyor.

Diyabetik retinopati ne ve nasıl sonuçlara neden oluyor?
Diyabete bağlı göz hastalıkları içerisinde en sık görülen hastalıklardan biri olan diyabetik retinopati, retina damarlarının şekere bağlı tahribatı sonucu ortaya çıkıyor. Diyabetik retinopatinin non-proliferatif, preproliferatif ve proliferatif olmak üzere üç dönemi bulunuyor. Gözün arka kısmındaki retina damarlarında sıvı ya da kan sızıntısı, sıvı toplanması (ödem), küçük damarsal genişlemeler mikroanevrizma), yeni damar oluşumu (neovaskülarizasyon) ve ileri evrede fibrotik oluşumlar ortaya çıkıyor. Yeni damar oluşumları yırtılarak göz içinde kanama yapabiliyor. Daha sonra yırtılan kan damarlarından oluşan fibrotik doku retinayı çekebiliyor ve dekolmana (ayrılmaya) neden olabiliyor. Damarlardan sızıntı makülada (görme noktasında) sıvı birikmesine ve görmede bulanıklaşmaya neden oluyor. Bu durum maküla ödemi olarak adlandırılıyor. Maküla ödeminin ortaya çıkma riski hastalık ilerledikçe artsa da hastalığın herhangi bir evresinde görülebiliyor.

Kimler diyabetik retinopati riski taşıyor?
Gerek Tip 1 gerekse Tip 2 diyabeti olan tüm hastalarda diyabetik retinopati gelişme riski bulunuyor. En önemli risk faktörünü hastalığın süresi oluşturuyor. Hastalık süresi ne kadar uzunsa diyabete bağlı göz hastalığı riski de o kadar yüksek oluyor. Kan şekeri seviyesinin ve kan yağlarının yüksek olması, hipertansiyon ve böbrek hastalığının bulunması diyabete bağlı göz bozukluğu riskini daha da artırıyor. Tedavi edilmeyen diyabet hastaları normal bir insana göre 25 kat daha fazla körlük riski taşıyor.

Hastalar diyabetik retinopatiyi fark edebilir mi?
Diyabetik retinopatide, hasarın şiddetine ve yerine bağlı olarak belirtiler ortaya çıkıyor. İlerlemiş diyabetik retinopati uzun süre belirti vermeyebiliyor; ancak maküla tutulumu varsa bulanık ve değişken görme ortaya çıkıyor. Yeni damar oluşumlarından gelişen ani kanamalarla da görmede bulanıklık gelişebiliyor.

Tanı nasıl konuyor?
Diyabetik retinopati tanısında düzenli aralıklarla detaylı göz dibi muayenesinin yapılması ve göz dibi fotoğraflarının çekilmesi diyabete bağlı hasarın saptanmasında çok önemli. Hastalığın durumunu değerlendirmek, tedavi kararını vermek ve sonraki dönemlerde takibini yapmak için retina damarlarının anjiografisi çekiliyor. Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) adı verilen bu yöntemle hastaya damar yolundan ilaç veriliyor. Bu ilaç kısa sürede retinadaki damarlara ulaşıyor. Damarlardaki sızıntı ve retinanın durumu bu yöntemle değerlendiriliyor. Optik Coherens Tomografi (OCT) cihazıyla makülanın değerlendirilmesi yapılıyor. Makülanın kalınlığının ölçümü ve maküla ödeminin miktarı ve hastalığın tedaviye cevabı saptanıyor.

Diyabetik retinopatinin tedavisi nasıl yapılıyor?
En etkili tedavi, diyabetik retinopatinin gelişmesini engelleyici koruyucu önlemler almak. Kan şekerinin kontrol altında olması retinopati gelişme riskini azaltıyor. Her diyabetik hastanın en az yılda bir kez göz muayenesi yaptırması gerekiyor. Görmeyi tehdit eden ve azaltan diyabetik retinopati oluşmuşsa tedavi için vakit kaybedilmemeli. Tedavide retinopatinin evresine ve hastanın belirtilerine bağlı olarak farklı seçenekler yer alıyor.

Diyabet hastalarının karşılaştığı diğer göz sorunları neler?
Diyabette göz sorunları gelip geçici görme bozukluklarından çift görmeye ve kalıcı görme kaybına kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkıyor. Gelip geçici görme bozuklukları kan şekerindeki dalgalanmaya bağlı olarak gelişiyor. Gözün kırıcılığındaki bu değişiklikleri kişi gözlük numarasındaki değişiklikler olarak yaşıyor. Diyabetlilerde katarakt rahatsızlığına da daha sık ve daha erken yaşlarda rastlanıyor. Hastanın görmesini etkileyen başka bir göz sorunu yoksa son derece başarıyla gerçekleştirilen katarakt ameliyatı sonrasında hasta iyi bir görüş kazanıyor.

Diyabetik retinopatide tedavi seçenekleri
Lazer fotokoagülasyon: Diyabetik retinopatinin başlangıç döneminde hasta altı aylık aralıklarla muayene ediliyor. Görmeyi etkileyen maküla ödemi gelişmişse ve sızdıran damarlar ile yeni damar oluşumları varsa Lazer Fotokoagülasyon tedavisine başvuruluyor. Bu tedavide hasarlı retinaya lazer tedavisi uygulanıyor.

Lazer, sızıntı yapan damarları tıkayarak ve küçük nedbeler (izler) oluşturarak kanamayı durduruyor. Poliklinik şartlarda uygulanan tedavide hasta ağrı hissetmiyor, gerektiğinde farklı zamanlarda birkaç seans uygulanabiliyor.

Göz içi enjeksiyonlar: Son yıllarda özellikle diyabetik maküla ödeminin tedavisinde, göz içine ‘intravitreal steroidler’ ve ‘intravitreal anti-VEGF’ ilaçların enjeksiyonu sayesinde başarılı sonuçlar alınıyor. Bu enjeksiyonların tekrarı gerekli olabiliyor. Cerrahi tedavi: Vikrektomi Vitrektomi ameliyatında, kanla dolu vitre (göz içi jel tabaka) boşaltılıyor ve yerine berrak, yapay bir solüsyon konuluyor. Bu yöntem için zamanlama önemli. Kanamadan hemen sonra vitrektomi yapılabileceği gibi gözün kendi kendini temizlemesi için altı ay kadar beklenebiliyor.

Prof. Dr. Mustafa Kutlu
Bayındır Söğütözü Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı

Prof. Dr. Yonca Aydın Akova
Bayındır Kavaklıdere Hastanesi Göz Sağlığı ve Hastalıkları Bölüm Başkanı