Bel Fıtığı Nedir? Bel Fıtığı Belirtileri Nelerdir?

Bel fıtığı, belde omurlar arasında bulunan ve bir çeşit yastık görevi gören diskin çeşitli nedenlerle bozulması sonucu bombeleşerek, patlayarak omurilik, sinir köklerine bası oluşturması sonucu oluşan tablodur.

Belimizde 5 adet omur (Lomber - L) bulunmaktadır. Bu omurlar tıp dilinde L1, L2, L3, L4 ve L5 olarak adlandırılır. En altta bulunan kuyruk sokumu kemiği ise Sakrum (S) olarak isimlendirilmektedir. Diskler de iki omur arasında olan yastıklar olduğundan; L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 ve L5-S1 olarak tanımlanmaktadır.

Omurlar çeşitli eklemler, eklem kapsülleri, bağ dokuları, kas ve fasia denen kas kılıfları ile birbirine bağlanmaktadır. Sinir dokusu, omurların birbiri ile birleşmesi ile oluşan kemik kanal içinde tıpkı beyinin kafatası içinde olan korunması gibi doğadan gelebilecek travmalara karşı korunmaktadır ve bu tüp şeklindeki kanal içinde dura denilen bir zar ile sarılmakta, bu zarın altında da beyin omurilik sıvısı denilen bir sıvının içinde serbestçe bulunmaktadır. Kas, kemik, eklemler, bağ dokusu ve sinir dokusunun oluşturduğu bu yapı cilt altı ve cilt ile örtülmüş ve korunmuştur.

Bel (lomber) ve boyun (servikal) omurları sırt (torakal, dorsal, torasik) omurlarından farklı olarak kaburgasızdır. Kaburga çıkıntılarının varlığı bir korse gibi ek destek sağlayarak korumayı ve direnci artırmaktadır. Sırtta bu nedenle fıtıklanma son derece nadirdir. Disk denilen yapı, omurlar arasında bulunur ve yukarıdan aşağı gelen yükün omurlara eşit dağılımını sağlayarak kemiklerde aşınma oluşmasını engeller. Diskin ortası koyu bir jöle kıvamında (Nukleus Pulposus - NP), etrafı ise ortadaki jöle yapısının dışarı kaçmasını engelleyecek sıkılıkta halkasal tıkız bir bağ dokusundan (Annulus Fibrozus - AF) oluşmaktadır. Üst ve altta kemiğe sıkı bir şekilde yapışıkken ön, yan ve arkada serbest olarak bulunur. Bu bölgelerde dış destek olmadığından daha zayıf bir özellik gösterir ki bel fıtığı da bu bölgelerde görülür. Bu yapısal özellik nedeni ile fıtıklanma genellikle öne, arkaya, yanlara bu serbest bulunan kenar bölgelerde oluşur.

Fıtıklanma en sık arkaya doğru gelişip omurilik ve kök basısı oluşturur. Arkaya fıtıklanmalar bası yaptığı kıymetli sinir dokusu nedeni ile ciddi klinik yakınmalar oluştururlar. Ancak yanlara (kas dokusu), öne (aort ve ana toplardamar), yukarı veya aşağı yöne (omur kemiğine) doğru da gelişebilir, fakat bu yönerdeki fıtıklanmalar genellikle bir yakınma oluşturmaz. Fıtıklanmaların çoğu (%90-95) en alttaki son iki diskte yani L4-5 ve L5-S1 diskinde görülür. Çünkü yük her zaman en çok en alttadır. Ancak nadiren diğer bel mesafelerinde de bel fıtığı ile karşılaşılır.

Bel fıtığı neden olur?

İnsan anatomisine bakıldığında AF ve diskin arka bölümünde bulunan, posterior longitüdinal ligaman (PLL) denilen bir bağ dokusu bel fıtığı oluşmasını engellemektedir. AF genellikle her insanda benzer niteliktedir ancak PLL kimi insanda ince, kimisinde ise kalındır. PLL’deki bu özellik nedeni ile çok ağır bir yük kaldıran haltercide bel fıtığı oluşmayabilirken, bir yük kaldırma öyküsü bile bulunmayan bir insanda bel fıtığı oluşabilmektedir. Sorun AF ve koruyucu PLL kalınlığı ile ilişkilidir. Sonuç olarak bel fıtığının anne-babadan gelen genetik özelliklerle bir bağ dokusu hastalığı olduğu, ailesel olabileceği söylenebilir.

Her bel ağrısı, bel fıtığından mı olur?

Toplumda böyle bir algı olsa da bu bilgi kesinlikle yanlıştır. Bel ağrısı, çok sık karşılaşılan ve hastanın doktora gitmesine ikinci sırada neden olan bir yakınmadır. İstirahat raporlarının da önemli bir bölümü bel ağrısından kaynaklanmaktadır. Tüm yaşam boyunca %60-90 kişide en az bir kez bel ağrısı olmaktadır. Bel ağrılarının bel fıtığı dışı nedenleri şu şekildedir:

Bel bölgesinde anatomik olarak bulunan kaslar, ligamanlar, eklemler, kemikler gibi iskelet sisteminden kaynaklanan nedenler,
İskelet sistemindeki kas hastalıkları, fibromiyalji, kemik erimeleri (osteoporoz), kırıklar, kaymalar, romatizmal hastalıklardan kaynaklanan nedenler,
Pankreas, mide, bağırsaklar, böbrek gibi karın içi organların yansıyan ağrıları,
Aortta oluşan damarsal hastalıklar,
Bel bölgesinin travmatik ve doğumsal hastalıkları,
Enfeksiyon hastalıkları,
Tümöral nedenler,
Sigara içimi,
Psikolojik sorunlar

Bu kadar geniş bir yelpaze oluşturan değişik hastalıklar nedeni ile her bel ağrısında hemen bel fıtığı mı oldum diye kaygıya düşmek yersizdir. Bel ağrılarının ancak %1-3’ü bel fıtığından kaynaklanmaktadır.

Bel fıtığı belirtileri nelerdir?

Fıtıklanma omurun arkasında bulunan omurilik kanalı ve sinir dokusuna doğru olduğunda bulgu vermektedir. Omur arkasında orta bölgede omurilik, yanlarda da kanalı terk ederek çıkan sinir kökleri bulunmaktadır. Her sinir kökünün birbirinden farklı işlevi bulunmaktadır. Her sinir içinde farklı bölgelere giderek farklı hareketimizi sağlayan motor (kuvvet, güç) lifleri ile duyu işlevini sağlayan duyusal lifler bulunmaktadır.

Bel fıtığı olduğunda ilk bulgu olarak gerek diskin kendisinden, gerekse iterek sıkıştırdığı bağ dokusu veya sinirden köken alan bel ağrısı oluşur. Ağrının diğer bir nedeni de vücudun koruyucu olarak oluşturduğu aşırı kas kasılmasıdır. Bel fıtığı şiddetine bağlı olarak ezilen sinir kökünün bası da değişik şiddette olmaktadır. Ağrı ortada ise ağrı beldedir, ancak bir tarafa yaslanmış fıtıklanmalarda ağrı o taraf bacağa da yayılım gösterir. Ağrılı hasta öksürmeye, ıkınmaya korkar. Araba ile seyahat edilirken arabanın kasiste hoplaması var olan ağrının ciddi olarak artmasına yol açabilir. Bu hastalar dışkılama esnasında bel ve bacak ağrısı duyabilirler. Yürümek, ayakta durmak, hoplamak, zıplamak ve özellikle oturmak ağrıyı artırır. Öne eğilmek ağrılıyken, bacakların karına toplanması ağrıyı rahatlatır. En rahat pozisyon yatmaktır. Bu bulguların nedeni diskin bulunulan pozisyona göre yükünün değişmesidir. Diske binen yükün en fazla olduğu pozisyon otururken olmaktadır. Yatarken ise yatay pozisyonda bulunulduğundan diske hiç yük binmez. Tüm memeli canlılarda ayakta, dikey pozisyonda disklerin yük taşıması sonucu sadece insanda fıtıklanma görülür. Sırtı, beli yere paralel olan diğer memeli canlılarda ise yatay pozisyonda yük taşıması olmadığından dolayı bel fıtığı gözlenmez.
Fıtıklanmanın hangi mesafede ve sıkışan sinirin hangisi olduğuna bağlı olarak değişik motor ve duyu kusurları, refleks bozulmaları oluşabilir. En altta olan ve en sık görülen L4-5 ve L5-S1 mesafesi fıtıklarında yürürken ayak topuğu veya (balerinler gibi) parmak üstünde yürüyüşte ayakta yürüyüş esnasında kaçışlar, takılmalar, bu nedenle de düşmeler görülebilir. Düşük ayak denilen tabloda terlik giymek zorlaşabilir, yürüken ayaklar halıya, kilime takılabilir. Duyu olarak da yine mesafeye bağlı değişmekle birlikte ayak bileği iç yüzünde dize kadar çıkan bölgede veya ayağın dışı ve tabanı ile bacak dış yanında uyuşma alanı tespit edilebilir.
İdrar ve dışkılama kontrolünün bir bölümü bel bölgesinde bulunduğundan tam ortadan oluşan fıtıklanmalarda idrar ve dışkılama kontrol kusuru ile idrar ve dışkı kaçırma (inkontinans) veya yapamama tarzında (retansiyon) kusurlar oluşabilir.
Nadiren cinsel işlev bozukluğu da oluşabilir ki özellikle erkek hastalarda sertleşme (ereksiyon) veya boşalma (ejekülasyon) sorunları oluşabilir.
Orta taraftan olan fıtıklanmalar, son bulguları ve makat etrafında eğer tarzı uyuşmalar (eğere oturulduğunda makatın eğere değen cilt bölgesi) oluşturarak cauda equina sendromu denilen bir tabloya neden olurlar. Diğer tipte fıtıklanmalardan farklı olarak sadece bu tip fıtıklanmalarda acil ameliyat ihtiyacı bulunmaktadır.

Bel fıtğı tanısı nasıl konulur?

Radyolojik değerlendirmeler sadece yakınma ve bulguları ile ameliyata aday olacak hastalara uygulanmalıdır. Yakınması hafif veya bulgusu olmayan bel fıtığı hastaları ancak bir tıbbi tedavi yöntemi uygulandıktan sonra yakınmalar sürüyorsa veya ilerleyici biçimde artıyorsa düşünülmelidir.

İnceleme olarak elde çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Eskiden belde omurilik kanalına yapılan bir iğne vasıtası ile verilen boya ile (miyelografi) konulan tanılar artık terk edilmiş durumdadır. Yine diske bir iğne gönderip disk içine boya vererek yapılan diskografi de günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Kemik sintigrafisi de bel fıtığından çok omurganın kendisinden veya hemen etrafındaki dokulardan köken alan veya uzak bölgedeki bir tümörünün bel kemiklerine atlaması ile oluşacak tümör ile tutulu kemik alanının tayininde tercih edilir. Günümüz teknolojileri ile artık fıtık tanısı koymak kolaylaşmıştır.

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ile elde edilen görüntüler yüksek duyarlıklıkla tanının konmasını sağlar. MRG yumuşak dokuyu dolayısı ile disk fıtıklanmasını, fıtığın kanal, omurilik veya sinir kökleri ile ilişkisini, kanal darlığını ve düzeyini son derece ayrıntılı olarak göstermektedir ve altın standart olarak kabul edilmektedir. Tek sıkıntı kapalı alan korkusu (klostrofobi) hastalarında ortaya çıkan zorluktur.
MRG’nin kemik dokuda daha az bilgi sağlaması nedeni ile kemik yapı ile ilgili bilgi ihtiyacında ise bilgisayarlı tomografi (BT) çok yararlıdır.
Kemik yapıdaki kırık, tümör, kemik erimesi, kayma, kırık, aşınma gibi yapısal değişikliklerin anlaşılması için direkt radyografiler (X-ray) de halen günümüzde önemini korumaktadır ve kullanılmaktadır.
Sorun çoklu mesafede ise veya karar vermede zorluk varsa, radyolojik bulgu ile klinik bulgu uyuşmuyorsa sinir ileti çalışmaları (elektromiyografi - EMG) halen sıkça kullanılan bir tanı yöntemidir.

Tanımlar

Bel fıtığı ile ilgili olarak gerek klinisyen hekim ağzından, gerekse de radyoloji raporlarında birçok terim duyulabilir. Bu tanımlar da hastaları değişik düşüncelere, kaygılara itmekte, kafa karışıklığı oluşturmaktadır. Tanımların çoğunluğu saç beyazlaması, cilt kırışması gibi yaşla, zamanla ortaya çıkan normal değişikliklerdir. Yaşlı bir omurgada hem normal, hem de normal olmayan değişiklik bir arada olabilir. Genç hastada da tersine doğumsal normal veya anormal bir değişiklik bir arada olabilir. Bu nedenlerle radyoloji raporlarının, klinik bulgular ışığında değerlendirilmesi zorunludur. Radyolojik raporda patolojik bir değişiklik klinik bulgu oluşturmayabilir. Sadece rapora bakıp sonuç çıkarmak hataya neden olabilir. Radyoloji raporlarında aşağıda sıralanan tanımlara rastlanabilir:

Lomber - lumbal - lumbar: Bel
Siyah disk - dejenere disk - vakum fenomeni: Disk mesafesinde bulunan disk içeriğinin kuruması, büzüşmesi ile suyunu kaybetmesi, yüksekliğinin azalmasıdır. İleri yaşlarda mesafede gaz oluşumu ile vakum fenomeni denilen değişiklikler de görülebilir.
Annular yırtık - annular fissür: Annulus fibrosiste değişik yönlere doğru oluşan yırtılmalar, çatlamalardır. Bu değişiklik zamanla fıtıklanmaya doğru ilerleme gösterebilir veya göstermeyebilir.
Bulging (bombeleşme): Fıtıklanmanın başlangıç safhası denilebilir. Disk içeriğinin çepersel sınırları taşacak şekilde yer değiştirmesidir. Ancak bu türde değişiklik fıtık olarak kabul edilmemekte, normal insanlarda da yakınması olmadığı halde başka bir nedenle çekilen Manyetik Rezonans Görüntülemelerde (MRG) sıkça görülebilmektedir.
Herniasyon - fıtıklanma - rüptüre disk: Disk içeriğininin yarıdan fazlasının yer değiştirmesi ile etraf dokulara bası yapması ve bulgu oluşturabilmesidir (bulgusuz da olabilir).
Bu tanımda genellikle arka tarafa omurilik veya köke doğru olan fıtıklanmalar kastedilmektedir ve alt grupları şunlardır:
a) Santral - arkaya ve ortaya (AF hasarlı)
b) Parasantral - Arkaya, sağ veya sol yana (AF hasarlı)
c) Geniş tabanlı, Diffüz - Sağ, sol ve ortaya yaygın olarak arkaya (AF hasarlı)
d) Protrüzyon - Sağa, sola, ortaya bası oluşturacak şiddette (AF hasarlı ve PLL genellikle hasarsız veya kısmen hasarlı)
e) Ekstrüzyon - Fıtığın PLL’yi de yırtarak omurilik kanalına düşmesi. Bu tip fıtıklanmada disk içinden bir parça kopup yer değiştirmiştir (serbest parça – free fragment – patlamış fıtık). Bu parça koptuğu disk mesafesi ile ilişki halinde ise sekestre parça, ilişkisi kopmuş başka bir yere gitti ise migre (göç etmiş) parça olarak tanımlanmaktadır. Çok nadiren kopan parça “dura” denilen omurilik zarını da yırtıp omurilik içine sinir lifleri arasına da düşebilir.
Schmorl nodülü - intervertebral fıtıklanma: Fıtıklanmanın yukarı ve aşağı yönde omur kemiğinin içine doğru olmasını tanımlar.
Modic dejenerasyonu: Omurların birbirine bakan yüzlerinde aşınma sonucu oluşan ve MRG ile iyi bir şekilde görülen kemik iliği değişikleri.
Siyatik: Siyatik aslında bel omurlarından çıkan sinirlerin birleşerek oluşturduğu kalın bir sinirin adıdır. Bu sinir kaba et arkasından başlayıp uyluk, diz ve baldırda değişik kaslara dallar verdiğinden giderek incelerek ayağa kadar iner. Fıtıklanma siyatik siniri oluşturan dallardan birisini belde çıktığı yerde etkileyerek oluşabileceğinden ve ağrının bacağa yayılımı sinire paralel olarak ortaya çıkabileceğinden ağrı, siyatik olarak isimlendirilebilmektedir. Siyatik sinirden kaynaklanan ağrılara aslında Siyatalji denilmektedir. Siyatalji ise sadece fıtıklanma ile olmaz, genellikle köklerin çıktığı deliklerde (foramen) yaş ile ortaya çıkan kireçlenmelerden, belde kaymaya bağlı köklerin tuzaklanmasından vb nedenlerle de oluşabilir.
Lumbago: Bel bölgesinde ağrı ve kasılmayı kastetmektedir. Genellikle fıtık dışında mekanik bir nedenle oluşmaktadır.
Radikülopati: Fıtık dahil çeşitli nedenlerle omurilikten çıkan sinirin hasarlanması ile o sinirin yayılım alanında uyuşma, karıncalanma ile yine aynı sinirin uyardığı kas gruplarında kuvvet kaybı ve refleks azalmasını tanımlar.
Nöropati: Nöropati genellikle kol ve bacaklarımıza giden sinirlerin omurga kanalından çıktıktan sonraki bölümünde enfeksiyon, metabolik, toksik veya genetik nedenlerle oluşan hasar sonucu el ve ayaklarda oluşan ağrılı yanma, donma, üşüme, uyuşma, ağrı ve kuvvet kaybıdır.
Lordoz: Özellikle bel bölgesinde normalde var olan omurganın öne doğru kıvrımı, çukuru veya açılanmasıdır. Arttığı zaman hiperlordoz, azaldığında ise lordoz kaybı olarak tanımlanır. “Düz bel – Flat back” olarak tanımlanan tablo ise lordoz kaybı ile belin düz hale gelmesidir.
Kifoz: Sırt bölgesinde gördüğümüz omurgadaki kamburluk şeklinde geriye doğru açılanmadır. Sırt bölgesinde normalde (belli bir açıda) görülse de boyun ve bel bölgesinde görülmesi normal değildir.
Skolyoz: Önden bakıldığında bir şakül gibi dikey durumda olması gereken omurganın sağa veya sola doğru açılanarak S çizmesidir.