Paratiroid Hastalıkları ve Tedavisi

Hipoparatiroidi nedir?

Paratiroid bezlerinin az çalışması (hipoparatiroidi)i kan kalsiyum seviyesinin düşmesine yol açan bir durumdur. Hemen her zaman bir ameliyat sonrası görülür. Bu ameliyat ya paratiroid ya da tiroid hastalıkları için yapılmıştır. Sebebi paratiroid bezlerinin tamamının ya çıkartılması ya da kan dolaşımının bozulmasıdır.

Hipoparatiroidi belirtileri nelerdir?

İlk belirti genelikle ameliyattan iki gün sonra dudak çevresinde ve ellerde gelişen uyuşmadır. Fark edilip kalsiyum desteği başlanmaz ise ellerde kasılmayla belirginleşir. Kalsiyum düşüklüğü ağızdan veya damardan kalsiyum desteği ile tedavi edildikçe şikayetler kaybolur. Eğer paratiroid bezlerinden salgılanan parathormon (PTH) tekrar üretilmeye başlarsa bu tablo iz bırakmadan düzelir ama PTH üretimi yeterince geri dönmezse ömür boyu kalsiyum ve D vitamini desteği gerekecektir.

Hiperparatiroidi nedir?

Paratioid bezlerinin çok çalışması (hiperparatiroidi) birkaç farklı nedene bağlıdır. Bu nedenleri kabaca paratiroid bezlerinin kendiliğinden (primer hiperparatitoidi - PHPT) ya da başka bir nedene bağlı gelişen sorunları kompanze etmek için (sekonder hiperparatiroidi - SHPT) çok çalışması diye ikiye ayırabiliriz.

Primer hiperparatiroidi nasıl teşhis edilir?

PHPT hastalarının çoğunun (%75) belirgin bir şikayeti yoktur. Kan kalsiyum seviyesi ile orantılı olarak ortaya çıkan şikayetler mühpemdir. Bunlar gündelik hayatta depresyon veya yorgunluğa bağladığımız sıradan şikayetler olduğu için genellikle bir nedenle istenmiş kan kalsiyum değerinin yüksek olduğunun fark edilmesi ile şüphe duyulur. Kanda kalsiyum ile PTH değeri yüksek ve fosfor değeri düşük ise laboratuvar olarak tanı konmuş olur.

PHPT hastalarının buna bağlı böbrek taşı, patolojik kemik kırığı (belirgin bir travma olmadan kırılan kemikler), kemik ağrıları, kalsiyum yüksekliğine bağlı pankres iltihabı (pankreatit) veya yüksek kalsiyuma bağlı deri yaraları gibi belirgin şikayetler varsa bu hastalarda ameliyat şarttır. Ancak yukarıda söylediğimiz gibi PHPT hastalarının yaklaşık %75’i şikayetsiz (asemptomatik) olduğu için bunlardaki ameliyat kararı tüm dünyada ortak kullanılan konsensus (uzlaşı) kriterleri aracılığı ile ile alınır. Altı başlık altındaki kriterlerin içinde kan PTH değeri bulunmaz. Bu kriterlerden herhangi biri pozitif ise ameliyat kararı alınır. Ameliyat kararı alınan hastada sıradaki aşama bu duruma hangi bez ya da bezlerin neden olduğunu bulmaktır.

Primer hiperparatiroidi (PHPT) neden olur?
 

• PHPT en sık sebebi (%85) tek bezin büyümesidir (tek adenom). Bu bezin yeri görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilirse hastalıklı bezi minimal invazif cerrahi ile çıkartmak mümkün olacaktır. Görüntüleme olarak boyun ultrasonografisi ve paratiroid bezlerine özgül sintigrafi yapılır. Bu iki görüntüleme yöntemi aynı noktayı işaret ediyorsa büyük olasılıkla PHPT sebebi tek paratiroid adenomudur. Bu yöntemler paratiroid bezi göstermiyor veya farklı yeri gösteriyorsa tomografi (BT/CT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) veya özel bir PET işe yarayabilir. Bu yöntemlerle yine tek odak gösterilebilirse hastalıklı bezi minimal invazif cerrahi ile çıkartmak mümkün olacaktır. Ama yeri hala gösteremediysek o zaman görünecek kadar büyümesini beklemek veya ameliyat etmek için genellikle kan kalsiyum düzeyine göre karar verilir. Hastalıklı bez veya bezlerin yeri ameliyattan önce radyolojik olarak belirlenemiş (lokalize edilememiş) hastalarda minimal invaziv cerrahi mümkün değildir, tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyunu araştırmak gerekir.
   
• PHPT’nin ikinci sebebi (%5-10 sıklıkta görülen) iki adenomdur (double adenom). Burada bir değil iki bez büyümüş ve çok PTH üretiyordur. Bunların yerleşimi tek taraflı ise yani büyümüş iki bez de sağda ya da solda yerleşmiş ise bu hastalarda da minimal invazif cerrahi”mümkün olacaktır. Ama bir bez sağda bir bez solda ise tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyunu araştırmak gerekir.
   
• PHPT’nin üçüncü sebebi (%5-10 sıklıkla) tüm bezlerinin büyümesidir (hiperplazi). Bu durumda hastayı tiroid ameliyatı gibi açıp tüm boyununu araştırmak gerekir.
   
• PHPT’nin en nadir sebebi (<%1) ise paratiroid kanseridir. Bunlar da tiroid ameliyatı gibi açılır ve kanserin temas ettiği tüm dokular mümkünse paratiroid bezi ile birlikte çıkartılır. Burada nefes borusunun (trakea), yemek borusunun (özefagus) ve beyine giden şah damarının (karotis) korunmasına özen gösterilr ama bazen bunların bile çıkartılması gerekebilir.
   

Sekonder hiperparatiroidizm (SHPT) nedenleri nelerdir?

SHPT, çeşitli sebeplerle ortaya çıkar. Bunlar içinde kronik böbrek yetmezliği ve bipolar kişilik bozukluğunda kullanılan lityum tedavisine bağlı olanlar ameliyat gerektirir. En sık sebep kronik böbrek yetmezliğidir. Böbrekler kalsiyum ve fosfor metabolizması üzerinde öenmli bir role sahip olduğu için böbrek fonksiyon kaybında paratiroid bezleri de buna reaksiyoner olarak hep birlikte (hiperplazi) çok çalışmaya başlarlar. Bedende bunun yarattığı çeşitli olumsuz durumlar ve çeşitli şikayetler vardır. Bu hastalar da kaşıntı ve kemik ağrısı gibi belirgin şikayete sahipse ameliyat edilirler ama belirgin şikayeti olmayan hastalardan kimlerin ameliyat edileceği hakkında PHPT’de olduğu gibi tüm dünyanın kabul ettiği uzlaşı kriterleri yoktur. Her cerrah ya da ekol farklı kriterlerle farkllı ameliyatları yapar. Burada minimal invaziv cerrahi mümkün değildir tüm bezleri ilgilendiren bir ameliyat seçilmelidir.

Tersiyer hiperparatiroid (THPT) nedir?

Çok sık olmamakla birlikte tersiyer hiperparatiroid (THPT) de mevcuttur. Burada iki farklı klinik duruma aynı isim verilmiştir. İlkinde SHPT’den farklı olarak kan kalsiyum düzeyi düşük veya normal değil yüksektir. İkincisi ise kronik böbrek yetmezlikli hastaya böbrek nakli yapıldıktan sonra düzelmesi beklenen SHPT’nin düzelmemesi halidir. Her iki durum için de paratiroid cerrahisi gerekmektedir.

Paratiroid ameliyatı seçenekleri nelerdir?

Paratiroid ile ilgili ameliyatları çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. Bunlardan ilki minimal invazif cerrahi ve boyun eksplorasyonu şeklindeki sınıflamadır.

Minimal invazif cerrahi, sadece paratiroid için değil tüm organ ve dokular için yapılabilmektedir. Yapılan bir ameliyata minimal invazif demek için o ameliyatın aynısını klasik tariflendiği şeklinden daha küçük bir cerrahi kesiden yapılması gerekir. Bunun için anestezinin şekli (lokal veya genel) farketmez. Ayrıca endoskopik aletlerin kullanılması da şart değildir. Paratiroidde minimal invazif cerrahi tek adenom ve aynı tarafa yerleştiği bilinen iki adenom için uygundur. Burada yaklaşık 2 cm’lik bir kesi ile paratiroidlerin olduğu bölgeye ulaşılıp paratiroid bezi veya bezleri çıkartılır. Bu küçük kesi dışında hiçbir özel ekipman kullanmadan yapılabildiği gibi bu kesiden içeri sokulan küçük bir kamera yardımı (video assisted minimal invasive parathyroidectomy) ile yapılabilir. Paratiroid bezinin yerini daha kolay bulmak için radyoaktif madde ile işaretleme yapılabilir (radio guided parathyroidectomy). Çok seçilmiş vakalarda koltuk altından girerek tamamen endoskopik olarak da yapılabilir.

Beze nasıl ulaşıldığının yanında nasıl çıkartıldığı da çok önemldir. Paratiroid bezi en alışkın hekimin elinde bile bazen tanımlaması güç bir dokudur. Bu nedenle paratiroid olarak çıkartılan tüm dokuların ameliyat sırasında frozen ile doğrulanması gerekir. Çıkartılan dokunun paratiroid olduğu doğrulandıktan sonra ameliyat öncesi tanımızın doğruluğu da teyit edilmelidir. Bu da hastalıklı bez çıkartıldıktan 8-12 dakika sonra kanda PTH düzeyinin ameliyat öncesi değerin yarısından daha aşağı düştüğünü göstererek olur. PTH’nın yarı ömrü 3-4 dk olduğu için iki ya da üç yarılanma ömrü sonrası kan PTH istediğimiz kadar düşmüş ise ameliyat öncesi koyduğumuz tanı (tek adenom veya iki adenom) doğru ve biz de hastalıklı dokuların tamamını çıkartmışız demektir.

Yeri belirli olmayan hiperparatiroidilerde, tüm bezleri ilgilendiren paratiroid hiperplazilerinde ve paratiroid kanserlerimde boyun eksplorasyonu gerekir. Yani en azından tiroid ameliyatı yapıyor gibi 4-6 cm’lik kesi ile tiroid bölgesine ulaşılıp, tüm paratiroidler bulunur ve gerekli cerrahi yapılır. Paratiroid kanserinde yapılan cerrahiyi bir önceki başlıkta kısaca anlatmıştık. Tüm bezleri ilgilendiren hastalıklarda da iki seçenek vardır.

• Subtotal paratiroidektomi: Burada amaç geride sağlam yarım bir paratiroid dokusu bırakmaktır. Geride bırakılan paratiroid bezinin kanlanmasının salim olduğundan emin olmak gerekir.
• Total pareatiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu: Burada tüm bezler çıkartılır içlerinden en sağlıklı görülen bez milimetrik parçalara bölünür ve hastanın dominant olmayan ön koluna kas içine ekilir.
   

Her iki yöntemin de uygulayan cerrahların gözünde avantaj ve dezavantajları vardır. Ancak her iki ameliyatta da en önemli nokta hastadaki tüm paratiroid bezlerinin (üçse üç, dörtse dört, daha fazla sayıda ise hepsinin) bulunmuş olduğundan ve çıkartılan tüm dokuların da paratiroid olduğundan emin olmaktır. Çünkü uygun bir strateji ile yaklaşılmadığı taktirde geride hiç dokunulmamış yani bulunamamış paratiroid bez ya da bezleri kalabilir hatta bu bezlerin muhtemelen boynun hangi tarafında kaldığı bile bilinemeyebilir.

Prof. Dr. Gökhan Moray
Bayındır Söğütözü Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı