Aort Anevrizmaları İhmale Gelmiyor

Kalbin sol karıncığından çıkan ve vücudun tüm damar ağının kaynak aldığı en büyük atardamar olan aort; arkus aorta, torasik aorta (göğüs boşluğundaki kısım) ve abdominal aorta (karın boşluğundaki kısım) olarak bölümlerine ayrılıyor. Aortanın normal çapının 1.5 katından fazla genişlemesi ise aort anevrizması ya da balonlaşma olarak adlandırılıyor.

Damar duvarı yapısındaki elastik liflerin genetik yatkınlık, yaşlanma, sigara, damar sertliği, enfeksiyon ve travma gibi nedenlerle bozulması aortanın elastikliğini azaltıyor ve onu sertleştiriyor. Bu durum aortanın mekanik travmalara ve zedelenmelere duyarlılığını arttırıyor ve aort duvarındaki yapısal değişiklikler sonucu aorta genişlemeye başlıyor. Aort anevrizması simetrik genişleme şeklinde olduğu gibi kese şeklinde de olabiliyor. Anevrizma tanısı ultrason, MR anjiografi ve BT anjiografi ile kolayca saptanabiliyor.

Baskı etkisi: Belli bir boyuta ulaşınca çevredeki dokulara bası yapıyor ve yerleşim yerine göre bazı belirtiler ortaya çıkıyor.

Tromboemboli: Anevrizma içine giren kan, birden geniş bir bölgeye girdiği için yavaş ve türbülans bir akım oluşuyor. Bu akım, anevrizma duvarında pıhtı oluşumuna zemin hazırlıyor ve duvardan kopan küçük pıhtılar daha uçtaki küçük damarları tıkayarak emboli oluşumuna neden oluyor.

Fistül: Gittikçe büyüyen anevrizma, komşu damar ya da organların duvarını zamanla inceltebiliyor ve onlara açılabiliyor.

Yırtılma: Öldürücü olan bu durum ilk belirti olarak ortaya çıkabiliyor.

Diseksiyon: Kan, basınçla damarın en iç tabakasından oluşan bir yırtıktan yeni yalancı bir yol yaratarak ilerliyor. Diseke olmuş damar duvarı kolaylıkla dışarı doğru da yırtılabiliyor. Bu nedenle, anevrizmalar belirli bir büyüklüğe gelmeden belirti vermedikleri için, erken tanı ve takip önemli. Geç kalındığında ölümcül olabiliyor.

Abdominal aort anevrizması
Aorta, karın zarı altından başlıyor ve iki bacak atardamarına ayrılarak sonlanıyor. Torasik anevrizmalardan daha sık görülen abdominal aort anevrizmasına 65 yaş ve üzeri erkeklerin yaklaşık yüzde beşinde, kadınların ise yüzde 1-2’sinde rastlanıyor. Doç. Dr. Can Özer, abdominal aort anevrizmasında risk faktörlerinin sigara, yaş, kalıtım, hipertansiyon, hiperlipidemi, ve ateroskleroz (damar sertliği) olduğunu söylüyor. En büyük riski yırtılmalar olan anevrizmaların altı cm.‘den büyük olanları yıllık ortalama yüzde 20 oranında yırtılıyor. Yırtılma olan hastaların yüzde 25’i hastaneye gelmeden hayatını kaybediyor.

Torasik aort anevrizması
Göğüs boşluğundaki damar ve organlara, büyüyen anevrizma baskısı oluşuyor ancak genellikle bu durum rastlantı ile saptanıyor. Bu nedenle komplikasyonları ortaya çıkmadan önce önlem alınması gerekiyor. Bu tablo daha nadir rastlanan bir durum. Aort anevrizmasına 65 yaş ve üzeri erkeklerin yaklaşık yüzde beşinde kadınların ise yüzde 1-2’sinde rastlanıyor.

Tedavi seçenekleri
Medikal tedavi: Aort çapı 2.5 cm. ve üzerinde olan, şikayeti olmayan hastalarda betabloker ilaçlar kullanılabiliyor. Risk faktörlerinin düzeltilmesi için hipertansiyon veya hiperlipidemi kontrolü ve sigara kullanımının bırakılması sağlanıyor. Bu hastalar anevrizmanın büyüklüğüne göre üç ay, altı ay ya da yılda bir görüntüleme yöntemleri ile izleniyor.

Cerrahi tedavi: Açık cerrahi ile hastalıklı aort bölgesine greft yerleştiriliyor, büyük damarlar greftle ilişkilendiriliyor. Abdominal aort anevrizmalarında koroner arter hastalığı da sık görüldüğü için tedavi edilmeyen koroner arter hastalarında operasyon mortalitesi yüksek oluyor.

Endovasküler tedavi: Damar içinden müdahale anlamına gelen ‘endovasküler tedavi’ yönteminde, büyük cerrahi kesiler ve derin anesteziye gerek duyulmuyor. İşlem çoğu kez lokal anestezi ile sadece kasık atardamarı bölgesinde 2-3 cm. uzunluğunda bir cerrahi kesi yoluyla yapılabiliyor. Endovasküler tedavi yöntemleri, önceleri açık cerrahinin mümkün olmadığı yüksek riskli hastalarda kullanılıyordu ancak son yıllarda ise ilk tedavi seçeneği oldu. Her yöntemde olduğu gibi endovasküler yöntemin de bazı uygulama kısıtlılıkları, üstünlükleri ve komplikasyonları var. Teknolojik gelişmeler sonucu, kısıtlılıklar ve komplikasyonlar giderek azalıyor. Günümüzde günübirlik uygulamalar yapılabiliyor.

Aort anevrizmalarının tedavisinde alışılmış cerrahi dışı seçenekler
Anevrizmalara endovasküler yaklaşım Endovasküler Stent Greft uygulamaları, aort anevrizmalarında; daha az ağrılı, daha hızlı iyileşme sağlayan ve doğru seçilmiş hastalarda, alışılmış ameliyatlara göre, daha başarılı bir tedavi yöntemi.

1994 yılına kadar anevrizmalarda tek tedavi seçeneği açık cerrahiydi. O yıl ABD’deki Stanford Üniversitesi’nde, karın bölgesindeki abdominaminal aort anevrizmasına Endovasküler Stent Greft yerleştirilmesi tıp dünyasında büyük umut yarattı. Yıllar içinde sağlanan teknolojik gelişmeler günümüzde yaygın olarak kullanılan Endovasküler Stent Greft uygulamalarına olanak tanıdı.

Açık anevrizma ameliyatlarında amacın cerrahi bir kesiyle, anevrizma olan aorta bölgesine, damarın dışından yaklaşmak ve hastalıklı damarı çıkararak, boşalan bölgeye, o damar çapına uygun yapay bir damarı (tüpü) dikmektir. Aortanın komşulukları, kanama ve cerrahi kesinin büyüklüğü nedeniyle bu işlem ciddi riskler taşır. Endovasküler Stent Greft uygulamalarında ise temel ilke, anevrizma bölgesine damarın içinden ulaşmak oluyor. Bunun için kasık atardamarına, anevrizma bölgesine erişimi sağlayacak 3-4 cm.’lik bir kesi yeterli giriş olanağı sağlıyor. Kasık atardamarı yüzeysel seyrettiği için de çevre dokuların zarar görmesi söz konusu olmuyor. Uygulamada tıbbın, birden fazla dalı bir arada çalışıyor. Hassas bir görüntüleme, iyi bir anestezi desteği, doğru malzeme bilgisi, deneyimli manipülasyon yeteneği ve cerrahi beceri olmadan başarılı sonuçlar almak mümkün olmuyor. 

Nasıl uygulanıyor?
Endovasküler Stent Greft uygulamalarında kullanılan stentin iki ana parçası bulunuyor. Anevrizma bölgesine yerleştirilecek olan stent greft, metal alaşımdan tel bir kafes ve bunun üzerine kaplanmış, insan vücudu ile uyumlu özel bir kumaştan oluşuyor. Stent greft bu haliyle taşıyıcı bir kateterin ucuna yerleştiriliyor, bu da hastanın kasık atardamarından ilerletilerek anevrizma bölgesine ulaştırılıyor. Bu işlem esnasında röntgen cihazı kullanılarak, stentin hassas ölçümlerle, uygun yerde bulunması sağlanıyor. Doğru konumda yerleşim sağlandıktan sonra, taşıyıcı kateter stentin içinden geri çekilmeye başlanıyor. Kateterin geri çekilmesiyle sıkıştırılmış durumda olan ve damar içinden gönderilmiş olan stent greft açılmaya başlıyor. Kateter tamamen dışarı çekilip, stent greft tamamen açıldıktan sonra, anevrizma kesesini içeriden sağlam bir şekilde kapamış oluyor. Böylece damar içindeki kan basıncının etkisinden kurtulmuş olan anevrizma kesesi artık genişlemiyor.

EVAR & TEVAR
Endovasküler Stent Greft uygulamalarında anevrizmanın bulunduğu yere göre yapılan işleme farklı adlar veriliyor. Karın içinde seyreden aort anevrizmalarının endovasküler yöntemle tedavisi İngilizcesinden kısaltılmış olarak ‘EVAR’ şeklinde tanımlanıyor. Göğüs kafesi içinde seyreden anevrizmaların endovasküler yöntemle tamiri içinse TEVAR tanımı kullanılıyor.

Doğru yöntem hangisi?
Aort anevrizmalarının tedavisinde standart halen açık cerrahi olsa da teknolojik gelişmelere paralel olarak endovasküler anevrizma tamirleri artık önemli yer tutuyor. Özellikle genel durum düşkünlüğü, eşlik eden hastalıklar ve ileri yaş nedeniyle açık cerrahinin yüksek risk taşıdığı hastalarda bu yöntemin düşük riskle uygulanabilir duruma geliyor. Endovasküler Stent Greft uygulanabilmesi için iki temel faktör önem taşır. Bunlardan biri, stent greftin tutunabileceği sağlam bir bölgenin bulunması, ikicisi de stent yerleştirilecek alanda damarın belli bir derecenin üzerinde açı yapmaması. Endovasküler Stent Greft işlemleri, hassas ölçümler ve öncesinde doğru değerlendirme yapılmasını gerektirdiğinden her hasta için kendi özelliklerine göre karar vermek gerekiyor.

Uygulamanın avantajları
- İşlem sonrasında, açık ameliyatla karşılaştırılamayacak kadar az ağrılı oluyor.
- Ameliyat kesisi, klasik açık operasyon kesisiyle karşılaştırılamayacak kadar küçük olduğundan, buna bağlı ameliyat travması neredeyse hiç görülmüyor.
- Komplikasyon oranı, uygun seçilmiş hastalarda daha düşük seyrediyor.
- Açık ameliyatlarda hasta ortalama yedi gün hastanede yatarken Endovasküler Stent uygulamalarında süre dört güne iniyor.
- Hasta eve döndükten sonra, kısa zamanda ayağa kalkıp normal yaşamına dönebiliyor.

Yöntemin başarı oranı
Yöntemin başarısını değerlendirebilmek için klasik yöntemle karşılaştırmalı çalışmalar yapmak gerekiyor. Literatürde bu konuda geniş serileri içeren, birden fazla merkezde yapılmış çalışma sonuçlarına göre; hem EVAR hem de TEVAR için ölüm riski (erken mortalite), parapleji (felç), böbrek yetmezliği, kalp, solunum sistemi komplikasyonları ve hastanede kalış süresi açısından Endovasküler Stent Greft uygulamalarının açık ameliyatlara göre anlamlı bir üstünlüğü söz konusu.