Coronavirüs Pandemisi Döneminde Kemik Erimesine Bağlı Omurga Kırıkları

Yaş ile birlikte ortaya çıkan ve yaşam kalitesini etkileyen birçok hastalık bulunuyor. Bunlar arasında ilk akla gelenler kalp ve damar hastalıkları, tümöral hastalıklar, solunum hastalıkları, obezite, akıl sağlığı hastalıkları olsa da iskelet sisteminin taşıma kalitesini ve kapasitesini azaltarak bozan kemik erimesini (osteoporoz) kesinlikle unutmamak gerekiyor. Özellikle pandemi döneminde 65 yaş üstüne uygulanan kısıtlamalar sonucu yaşanan hareketsizlik osteoporotik kırıklara neden olurken, tedavinin kırığın çeşidine göre planlanması gerekiyor.

Sağlıklı beslenme ve hastalıkların erken tanısı ile beklenen yaşam süreleri giderek uzamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 18-65 yaş arasını bu nedenle artık genç, 65 yaş üzerini ise yaşlı olarak kabul etmektedir. Bu sınıflamaya göre 65-74 genç yaşlı, 74-84 yaş arası orta yaşlı, 85 yaş ve üzerini ise ileri - çok yaşlı (ihtiyarlık) olarak kabul edilmektedir.

Kırık neden olur?

Yaşla ortaya çıkan pek çok hastalık vardır. Bunlar arasında kalp ve damar hastalıkları, tümöral hastalıklar, solunum hastalıkları, obesite, akıl sağlığı ile ilgili hastalıklar ilk akla gelenlerdir. Yaşam sürelerinin uzaması osteoporozun (kemik erimesi, kemik süngerleşmesi) görülme sıklığını da artırmaktadır. Osteoporoz kemiğin iç kısım kitlesinde azalma yaparak iskelet sisteminin taşıma kalitesini ve kapasitesini azaltarak bozmaktadır: Kemik içeriğindeki bu azalma, kemikte kırılganlığa ve dolayısı ile de kırıklara yol açmaktadır. Osteoporozun başlangıç dönemlerinde dayanılabilir şiddette ve yaygın ağrılar oluşurken, ileri dönemde şiddetli ağrıya neden olan kırıklar oluşur.

Kırık, genellikle bir travma sonrası görülürken ileri dönemde ciddi bir travma olmadan da görülebilir. Düşük enerjili kırıklar olarak tanımlanan bu tipte kırıklar otururken, yatarken ve dönerken bile oluşabilmektedir. Kırıklar en çok omurgada veya uzun kemiklerde görülür. Vücuttaki kalsiyum (Ca) ve fosfor (P) dengesi ile bu dengenin kontrolünü yapan parathormon ve kalsitonin isimli hormonlar kemik sağlığımız için önemlidir. Ca ve P yanında D vitamin düzeyi, güneşten faydalanma ve daha da önemlisi hareketli bir yaşam tarzi osteoporozu engelleyen en önemlli etmenlerdir. İskelet sağlığının sürdürülebilmesi için koşmak, yürümek, çalışmak hatta oturmak dahil hareketli bir hayat, kemiklerin mekanik uyarısı için beslenme kadar önemlidir. Yatmak, yatalak hale gelmek ise hareketsizlik ile hızla erimeye neden olacaktır. Sigara, içki, dengesiz beslenme, aşırı kilo ve solunum hastalıklarının kemik sağlığı üzerine olumsuz bozan etkisi vardır. Osteoporozdan radyolojik incelemelerde kuşkulanılır ve tanı DEXA isimli bir cihazla Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) bakılarak doğrulanır. KMY’nda azalma ve ailede osteoporoz varlığı kırık oluşumunda önemli risk faktörlerindendir.

Pandemi ve kemik sağlığı ilişkisi

İnsanlığı ve dünyayı 1 yılı aşkın süredir uğraştıran COVID-19 hastalığı ile savaş halen sürmektedir. Bulaşın önlenmesi ve yayılım hızının azaltılması için çalışma hayatında, günlük rutin aktivitelerde, spor, eğlence ve diğer etkinliklerde sınırlamalara gidilmiştir. Bu kısıtlamalar vücut direncinin kırılması, solunum sorunları, pıhtı oluşumu, eklem hareket açıklığının azalması, kilo sorunları, şeker hastalığı ve tansiyon gibi birçok soruna neden olabilmektedir. COVID-19 hastalığı ise özellikle 65 yaş üstü insanlarda bağışıklık cevabının yavaş ve düşük olabilmesi nedeni ile akciğer dokusunu tutarak zatürreye (pnömoni) neden olmaktadır. Böylece iskelet sistemi dahil tüm doku ve organlarda oksijen yetersizliği ortaya çıkmaktadır (hipoksi). Akciğer kapasitesi, yaş ile ortaya çıkan göğüs kafesinin azalmış genişleme kabiliyeti ve düşük efor performansı yanında COVID-19 enfeksiyonu tedavisinde kullanılan bazı ilaçların akciğerlerde fibrozis yapıcı olumsuz etkilerine bağlı olarak da azalabilmektedir. COVID-19 tedavisinde kullanılan kortizon da kemik sağlığını olumsuz etkiler. Tüm bu etmenler osteoporoz gelişimini doğrudan etkilemektedir. Hiçbir sağlık sorunu olmadığı halde covid enfeksiyonuna yakalanma korkusu veya kısıtlanmalar nedeni ile uzun süre evde geçirilen hareketsiz bir hayat da kemik sağlığını dolaylı olarak bozmaktadır.

Omurga kırıklarının yarattığı sorunlar

Omurga, tıpkı bir binanın kolonu gibi ayakta durmayı sağlayan en önemli taşıyıcıdır. Bu nedenle omurga kırıkları ciddi duruş, oturuş ve yürüyüş sorunlarına neden olur. Omur cismi denilen parça ise omurganın en önemli taşıyıcı bölgesidir. Mekanizmalarına, tiplerine, tuttuğu omurga bölgelerine, tekil veya çoğul olmasına göre çok çeşitli tipte omurga kırıkları vardır. Sıkça görülen ve anlatımı kolay tipler, sadece omurda yassılaşma yapan “kamalaşma- wedge” kırıklar ile omurilik ve/veya köklere bası yapan “çökme – kompresyon” kırıklarıdır.

Osteoporotik kırıklar genellikle kamalaşma şeklindedir ve sadece omur ön bölümünü tutarlar. Kamalaşma kırıkları sadece şiddetli bel ağrısı ile hastaneye başvururken, çökme kırıklarında aynı zamanda sinir basısı bulunduğundan ezilen sinire ait değişik şiddette kuvvet ve duyu kusurları, idrar ve dışkı sorunları vb yakınmalar ile gelirler. Hareket kısıtlanması gerekli olan kamalaşma kırıkları, ihmal edilirse kırıkta artışa ve sinirlerde basıya doğru ilerler ve başlangıçta olmayan yeni bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Omurga kırıklarının tipine bağlı olarak tedavileri de değişik göstermektedir.

Omurilik kanalına bası yapan çökme kırıklarının tedavisi klinik bulgu varlığı nedeni ile hem acil hem de daha zordur. Taşıyıcı sistemde oluşan hasarlanma omurganın taşıma kabiliyetini bozarak omurgada oynaklığa (instabilite) neden olur. Bu hastaların ayağa kalkmaları, yürümeleri, oturmaları oynaklık nedeni ile omurgada kaymaya neden olacağından varolan nörolojik bulguları artırabilir. Yeni bir nörolojik bulguyu engellemek için bu türde kırığı olan hastaların ayağa kalkmaları engellenir ve cerrahi düzeltmeye kadar yatakta tutulurlar. Bu kırıklarda ezilen sinir dokularının bir an önce rahatlatılması ve taşıyıcı sistemde oluşan oynaklığın düzeltilmesi gerekmektedir. İnstabil kırıklarda kanala batan kırık parçaları temizlendikten sonra yeterli miktarda omur vidalanarak omurganın taşıyıcılığı güçlendirilir ve hasta ancak stabilizasyon işlemi sonrası ayağa kaldırılabilir. Bu ameliyat ciltte kesi ile yapılır ve kanamalı, nispeten uzun sürebilecek bir ameliyattır.

Kamalaşma kırıkları ise sadece ağrı yakınması oluşturur ve sinir basısı yapmadığından hasta için daha avantajlı kırıklardır. Bu kırıklar oynak değillerdir (stabil). Bu nedenle tedavileri nispeten daha kolaydır. Omurga kırıkları erken dönemde MR’da özel bir sekansta (STIR) beyaz olarak parladıklarından kolayca tanınırlar. Kamalaşmada kemik erimesi dışında tümör, enfeksiyon gibi nedenler düşünülüyorsa tedavi öncesinde bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde biyopsi uygulanmalıdır. Omurga kırıkları tedavi edilmediklerinde erken dönemde kırıkta ilerleme ile sinir basılarına, geç dönemde ise vücutta öne doğru eğilmeye yıkılmaya, kamburlaşmaya (kifoz) neden olur.

Kamalaşma kırıkları, çökme kırıkları gibi ameliyathanede, uyutularak ve skopi (röntgen) kontrolünde tedavi edilir. Ancak bu tip kırıklarda ciltte bir kesi yapılmaz. Minimal invazif girişim olarak kabul edilen bu işlemde belde ciltten uzun iğnelerle girilerek çöken omurun ön bölümüne ulaşılır. Uygun yerde olunduğu skopi ile doğrulandıktan sonra çökme olan yerde belli basınçta balon şişirilerek çöken kırığa olabildiğince eski yüksekliği kazandırılır ve osteoporotik omur içinde bir boşluk oluşturulur. İşlem esnasında olası sinir yaralanmalarını engellemek için nöromonitorizasyon denen ve tehlikeyi ikaz eden devamlı bir uyarı sistemi kullanılmaktadır. Nöromonitorizasyonda, bacaklarda hareket ve duyu lifleri dışarıdan elektriksel uyarı ile devamlı kontrol edilerek hasarlanma engellenmektedir.

Oluşturulan boşluk oluşturulan reaksiyon sonucu yavaş şekilde katılaşarak diş macunu kıvamındayken omura verilen ve piyasada Japon yapıştırıcısı olarak bilinen polimetil metakrilat (PMM) ile doldurulur. PMM içeride daha da katılaşır ve güçlü bir destek oluşturulur. Kırıkta çökme yok ve işlem sadece kırığa bağlı ağrıyı giderme ve çökmeyi engelleme amaçlı ise (balon şişirilmemişse) işleme vertebroplasti; çökmeli kırıklarda yapılan işlem ise şişirilen balonla oluşmuş kifozu düzelttiğinden kifoplasti olarak adlandırılır. İşlemler augmentasyon veya sementoplasti olarak da adlandırılmaktadır.

Ağrı, fazlaca ağrı üreten bir yapı olan kemik zarında (periost) oluşan gerilmeden kaynaklanmaktadır. Her iki işlemde de hastada bulunan şiddetli bel ağrısı, kemik morfolojisinde sağlanan normalleşme ile hemen düzelir. İşlem sonrası hasta kolaylıkla ayağa kalkabilir ve yürütülebilir. Omurganın kendisi desteklendiğinden korse gibi dış destek ihtiyacı ortadan kalkar ve hastaya uygulanan sınırlamalar kaldırılır.

Sonuç olarak, pandemi süresince yönetimce getirilen kısıtlamalar özellikle 65 yaş üstü nüfusun evde hareketsiz kalmasına, azalmış aktiviteye, böylece de osteoporoza veya var olan osteoporozun artmasına neden olmaktadır. Bu yaş grubundaki diğer bir risk faktörü de kırıkların düşme ile oluşmasıdır. COVID-19 geçiren hastalar, buna bağlı baş dönmesi ile düşebilir. Pandemi döneminde kliniğimize başvuran osteoporotik kırıkların ve buna bağlı ameliyat sayılarının arttığını izlemekteyiz. Bunun nedeninin inaktivasyon ve buna bağlı kemik erimesi olasılığının artmasıdır. Ayrıca, bulaşıcı hastalık nedeni ile hastaneye gelme korkusu ve ağrıya razı olarak evinde bekleme kararı ile tanının gecikmesi ve kamburlaşmaya (kifoz) gidiş görülmektedir. Halbuki tanımlanan minimal invazif bu işlemle hasta, hem erken olarak şiddetli ağrıdan kurtulmakta, hem de geç dönemde oluşabilecek kamburlaşma, duruş ve yürüyüş bozuklukları engellenmektedir.

Bu nedenle ani başlangıçlı bel ağrılarında omur kırıkları akıla getirilmeli ve hızla incelenerek tedavi edilmelidir. Cerrahi tedavi bittikten sonra hasta kemik dokunun desteklenmesi ve osteoporozun tedavisi için fizik tedavi ve rehabilitasyon hekimine yönlendirilmelidir. Osteoporozu olan hastalara kilo kontrolü ve hareketli bir yaşam önerilmektedir.

Prof. Dr. Murat Servan Döşoğlu
Bayındır İçerenköy Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölüm Başkanı