Meme Kanserinde Başlıca Risk Faktörleri Nelerdir?

Dünyada her yıl 1 milyon kişinin yakalandığı meme kanserinin sıklığı her geçen gün artıyor. Meme dokusunu oluşturan hücre gruplarından birinin değişime uğraması ve kontrolsüz olarak çoğalması nedeniyle oluşan meme kanserinde birçok risk faktörü bulunuyor. Sigara ve alkol kullanımı, sağlıksız beslenme, cinsiyet, yaş ve genetik faktörler gibi birçok neden meme kanserini tetikliyor.

Cinsiyet ve yaş

Kadın cinsiyeti en büyük risk faktörüdür ve 100 kat artmış riski ifade eder. Kadın cinsiyeti kadar yaşın ilerlemesi de en önemli risk faktörlerinden bir tanesidir. Günümüzde bir kadının hayat boyu meme kanserine yakalanma riski 8’de 1’dir. Bu riskin büyük bölümü yaşın ilerlemesi ile ortaya çıkar.

Doğum ve adet öyküsü

Östrojen hormonuna maruz kalınan sürede artış olması, meme kanseri gelişme riskinde artışla ilişkilidir. 12 yaşından önce adet görülmeye başlanması, 55 yaşından sonra menopoza girilmesi buna örnektir. Östrojene maruz kalınan sürenin azalmasının ise koruyucu olduğu düşünülmektedir. İlk canlı doğumun daha ileri yaşta yapılması ve hiç doğum yapmamış olmak meme kanseri riskinde artışla ilişkilidir. Hiç doğum yapmamış olmak meme kanseri rölatif riskinde 1.2-1.7 kat artışa neden olur. Çok doğum yapmış olmanın meme kanserinden koruyucu etkisi ise tartışmalıdır.

Ailesel - genetik risk faktörleri

Meme kanseri olgularının %5-10’unun ailesel olduğu bilinmektedir. Farklı kanserlerde yapılan aile çalışmaları, etkilenmiş olan hasta bireyin birinci ve ikinci derece yakınlarında kanser riskinin normal populasyona göre artmış olduğunu göstermektedir. Aile öyküsü varlığı meme kanseri açısından önemli bir risk faktörüdür.

• Bir adet birinci derece akrabada meme kanseri olması, meme kanseri riskini 1.80 kat artırır.
• İki tane birinci derece akraba varlığında ise bu risk 2.9 kat artar.
• Meme kanserine yakalanmış olan akraba 30 yaşından önce tanı almış ise risk 2.9 kat, 60 yaşından sonra tanı konmuş ise risk 1.5 kat artar.

Moleküler genetik alanındaki gelişmelerle, kansere yatkınlığın kalıtılmasına yol açan farklı genler tanımlanmıştır. Bu genlere ait mutasyonları taşıyan ailelerin/bireylerin yüksek kanser riski taşıdığı bilinmektedir. Kanser genetiğindeki bu hızlı gelişme kanserli olguya ve ailesine yaklaşımı etkilemektedir.

Genel popülasyon riski %10-12 olan meme kanserinde cinsiyet, yaş, adet ve menopoz yaşı, doğum yapmama, meme biyopsisinde atipik hiperplazi, obezite, hormon replasmanı, oral kontraseptif kullanımı olarak bilinen genel risk faktörlerinin yanı sıra yüksek penetranslı ve düşük penetranslı genler, modifiye edici genler ile epigenetik etkenlerin de önem taşıdığı bilinmektedir.

Kalıtsal meme kanseri ile ilişkili çeşitli genler tanımlanmıştır. Bu genler içinde en önemlileri HBOC sendromundan sorumlu BRCA1/BRCA2, LiFraumeni sendromundan sorumlu TP53 ve Cowden sendromundan sorumlu PTEN genleridir. Meme kanseri olgularında genetik yaklaşım, olgunun değerlendirilmesi, risk tahmini, genetik test öncesi danışmanlık, genetik test ve genetik test sonrası danışmanlık aşamalarından oluşmaktadır.

Çevresel faktörler

Yüksek sosyoekonomik düzey meme kanseri gelişimi açısından 2 kat artmış riski ifade eder. Ancak bu durum bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmez; reprodüktif alışkanlıklardaki değişiklik nedeniyle ortaya çıktığı düşünülür.

• Özellikle 10-14 yaş arasında, memenin aktif olarak geliştiği dönemde, radyasyona maruz kalma meme kanseri riskini artırmaktadır. Hayatın ilk 30 yılında toraks bölgesine yapılan terapötik radyoterapi işlemi de aynı şekilde meme kanseri riskini artırmaktadır. 45 yaşından sonra radyasyona maruz kalma veya radyoterapi meme kanseri riskini etkilememektedir. Tanısal amaçla yapılan işlemlere bağlı olarak oluşan radyasyona maruziyetin ise meme kanseri riski ile ilişkisi tartışmalıdır. Genetik geçiş riski olanlar dışında bu risk yok veya dikkate alınmayacak kadar düşük olarak kabul edilir. Mamografiye sekonder meme kanseri gelişme riski kabaca milyonda bir olarak kabul edilir.
• Yapılan çalışmalarda, hormon replasman tedavisi alan kadınlarda verilen tedavinin tipinden ve yönteminden bağımsız olarak hayatı tehdit eden meme kanserine yakalanma riskinin arttığı ortaya konmuştur. HRT kullanımı sonucu oluşan meme kanseri riski, alkol kullanımı, aşırı kilo, 30 yaşından sonra yapılan ilk doğum, geç menopoz gibi risk faktörlerinden daha farklı değildir.
• Çalışmalar alkol tüketim miktar ve süresinin de meme kanseri riskinde artışla ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Alkol tüketiminin östradiol serum düzeylerini yükselttiği bilinmektedir. Birçok çalışmada orta düzeyde alkol alımının (her gün 1-2 kadeh) meme kanseri insidansında %30-50 oranında artışa neden olduğu gösterilmiştir. Yakın geçmişte yapılan bir toplum-bazlı çalışmada artmış alkol alımının östrojen reseptör pozitif meme kanseri gelişiminde etkili olduğu gösterilmiştir.
• Fizik avtivitede artış (egzersiz) özellikle premenapozal kadınlarda meme kanseri riskinde azalma ile ilişkilidir. Bu konu çok tartışmalı olmakla birlikte düzenli egzersiz yapılmasının anovulatuvar siklusların sayısını artırarak meme kanseri riskini azalttığı düşünülmektedir.
• Yağ içeriği yüksek yiyeceklerin uzun süreli tüketiminin de serum östrojen düzeylerini yükselterek meme kanseri riskinde artışa katkıda bulunduğunu düşündüren bazı kanıtlar vardır. Ancak konuyla ilgili çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Haftada 5 kez kırmızı et yenilmesi ile meme kanseri riskinde artış olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Soya yağı tüketiminin artırılması ile meme kanseri riskinde azalma arasındaki ilişki belirsizdir. Bu nedenle batılı toplumlarda yaşayan kadınlara meme kanserini önlemek amacıyla soyadan zengin diyet önerilmesi konusunda güçlü kanıtlar yoktur. Ancak bir zararı olduğu da düşünülmemektedir.
• Son yıllardaki epidemiyolojik çalışmalar, D vitamininin meme kanserine karşı koruyucu bir rolü olabileceğini ortaya koymuştur.
• E vitamini, C vitamini veya beta-karoten gibi antioksidanların alımının meme kanseri riskine etki ettiği yönünde güçlü bir kanıt yoktur, A vitamini ile ilgili veriler ise tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda düşük selenyum düzeyinin riski artırdığı gösterilmekle birlikte, yüksek düzeylerinin koruyucu etkisi gösterilememiştir.
• Yapılan çalışmalarda kafein ile meme kanseri riski arasında bir ilişki gösterilememiştir.

Diğer faktörler

• Vücut kitle indeksi (BMI): Aşırı kilolu veya obez kadınlarda menapoz sonrası meme kanseri daha sık görülmektedir. HRT kullanmayan postmenapozal kadınlar menapozdan sonra 10 kg veya daha fazla kilo verirlerse, kilo vermeyenlere oranla daha az risk taşırlar. Premenapozal aşırı kilolu kadınlarda ise risk olmayanlara oranla daha düşüktür.
• Proliferatif meme lezyonları (atipi içermeyen ve içeren): Proliferatif meme lezyonlarından özellikle sitolojik atipi içerenler hem non invazif hem de invazif meme kanseri için risk faktörüdürler. Atipi içermeyen bir proliferatif lezyonda (kompleks fibroadenom, moderate veya florid hiperplazi, sklerozan adenozis, intraduktal papillom) hafif bir artış söz konusu iken; atipi içeren proliferatif lezyonlarda (atipik lobular hiperplazi, atipik duktal hiperplazi) risk daha yüksektir. Atipi multifokal olduğunda ise risk 10 kat artar.
• Kişisel meme kanseri öyküsü: Kişisel invazif veya in situ meme kanseri öyküsü kontralateral (diğer) memede invazif kanser gelişme riskini artırır. In situ lezyonlarda kontralateral invazif meme kanseri riski 10-yıllık %5’dir. İnvazif meme kanseri olanlarda ise kontralateral meme kanseri gelişme riski premenopozal kadınlarda yıllık %1 ve postmenopozal kadınlarda yıllık %0.5 artar.
• Dens meme yapısı: Bağımsız bir faktör olarak artmış meme kanseri riski ile ilişkilidir. Mamografik olarak dens meme yapısına sahip olan kadınlarda riskin 4-5 kat artmış olduğu düşünülür.

Meme kanseri riskini azaltan yöntemler

• Yaşam biçiminde değişiklik yapılması
• Yakın izlem: Mamografi ile tarama çalışmalarının sonucunda meme kanserinin mamografik taramalarla erken yakalanabileceği ve meme kanserinden ölümlerin azaltılabileceği gösterildi. Bu gelişmeler sonucunda dünyanın çeşitli yerlerinde meme kanseri tarama rehberleri yayınlandı ve meme kanseri tarama programları geliştirildi. Bütün bu gelişmeler sonunda meme kanserinin mamografi ile taranmasının yaygınlaşması neticesinde 2000 yılına kadar artmakta olan meme kanserine bağlı ölümlerde, taramanın yaygın olarak uygulandığı ülkelerde meme kanserine bağlı ölümler azalmaya başladı. Bu azalmada taramanın katkısı 2/3 iken, tedavi edici yöntemlerdeki gelişmelerin etkisi 1/3 olarak hesaplanmaktadır.
• İlaçla önleme (kemoprevansiyon): Tamoksifen anti-östrojenik etki gösteren ve insanda östrojen bağımlı meme tümör hücrelerinin büyümesini durdurduğu gösterilmiş bir ajandır. Meme kanseri gelişimi açısından yüksek risk grubuna giren iyi seçilmiş olgularda, meme kanseri riskini azaltmak amacıyla kullanılabilir. Bu amaçla kullanım süresi 5 yıldır. İlaç kesildikten bir süre sonra etkisi de kaybolur. Riskteki azalma yaklaşık olarak %50’dir. En önemli yan etkileri rahim iç tabakasında kalınlaşma (endometriyal hiperplazi ve hatta karsinom riski) ve bacak toplardamarlarında pıhtılaşmadır. İlaç kullanıldığı sürece bu yan etkilere karşı dikkatli olunmalı ve gerekli taramalar yapılmalıdır.
• Risk azaltıcı mastektomi: Koruyucu amaçla memenin alınması (tek taraflı veya çift taraflı olabilir) risk azaltıcı bir yaklaşımdır. Riski çok düşürür ancak teorik olarak hiçbir zaman sıfıra indiremez. Bu tip bir cerrahi işlem önermeden önce hastanın mevcut riskinin iyi bir şekilde ortaya konması ve hastaya anlatılması gerekir. Bu amaçla bazı genetik çalışmalardan yararlanılabilir. Hasta önerilen cerrahi yaklaşımın fizyolojik ve psikolojik dezavantajlarını ve risk azaltıcı etkisini iyi değerlendirmelidir. Son yıllarda yapılan bir çalışmalarda orta ve yüksek derecede riski olan kadınlarda, iki taraflı profilaktik mastektomi sonrası meme kanseri gelişimi %90-95 azalmıştır. Koruyucu amaçla bilateral mastektomi önerilen hastalara mutlaka meme rekonstrüksiyon teknikleri hakkında bilgi verilmelidir.
• Risk azaltıcı oferektomi: 35 yaşından genç kadınların her iki yumurtalığının da çıkartılması meme kanseri riskini %60 oranında azaltmaktadır. Ancak bu işlemin sonucunda bazı yan etkilerin oluşması kaçınılmazdır (osteoporoz, kardiovasküler hastalık riskinde artma). Bu tip bir işleme karar vermeden önce mutlaka hem meme hem de yumurtalık kanseri açısından riskin arttığı genetik bir yatkınlığın ortaya konmasında gerek vardır.
   

Prof. Dr. Köksal Bilgen
Bayındır İçerenköy Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı