Diyabet Hastalarının Dikkat Etmesi Gerekenler

Diyabet nedir?

Diabetes Mellitus (DM) ya da halk arasında bilinen adıyla Şeker hastalığı, midemizin arkasında bulunan bir organ olan pankreasın insülin salgısının tamamen ya da kısmen yetersizliği / eksikliği sonucunda meydana gelen, kandaki şeker miktarının normalden yüksek olmasıyla kendini belli eden, organizmanın karbonhidrat, protein ve yağlardan yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren kronik bir metabolizma hastalığıdır.

Glikoz, dokulara enerji sağlayabilmek için kan akımından ayrılarak kas hücreleri gibi hücrelerin içine girmek zorundadır. Glikozun hücre içine girmesi, pankreasta üretilen insülin hormonu tarafından gerçekleştirilir.  İnsülin, diyabetli hastalarda ya hiç yoktur ya da bulunmasına rağmen hücre düzeyinde kullanılamamaktadır. Bunun sonucunda glikoz, hücre içine giremez ve kanda birikir ve kan şekeri düzeyi yükselir.

Hastalığın, akut komplikasyon riskini azaltmak ve uzun dönem kronik (göz, böbrek, sinir tutulumu, kardiyak ve damarsal sorunlar) ve tedavi maliyetini artıran komplikasyonlarından korunmak için hastaların eğitimi ve sürekli takibi şarttır.

Diyabetin belirtileri nelerdir?

Klasik belirtileri çok su içme, sık idrara çıkma, çok yemek yeme veya iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, ağız kuruluğu, gece idrara çıkmadır. Daha az görülen belirtiler ise bulanık görme, açıklanamayan kilo kaybı, inatçı enfeksiyonlar, tekrarlayan mantar enfeksiyonları ve kaşıntıdır.

Diyabet tanısı nasıl konulur? Hedef kan şekeri değerleri nelerdir?

Diyabet tanısında açlık kan şekeri (AKŞ), 75 g şeker yükleme testi (OGTT) sonucu 2’nci saat kan şekeri, rastgele bir saatte alınan kan şekeri (günün herhangi bir zamanında, öğünü dikkate almadan yapılan kan şekeri ölçümü) ve testten önceki yaklaşık 8-10 haftalık süreçteki kan şekeri yüksekliğini gösteren Hemoglobin A1c (HbA1c) sonuçları çok önemlidir.

Diyabet tanısında, bu dört farklı tanı yöntemi, eşit değerde kullanılabilir. AKŞ ≥126 mg/dl; OGTT-2. Saat KŞ ≥200 mg/dl; Rastgele (random) kan şekeri ≥200 mg/dl; HbA1c ≥%6.5 tanı koydurucu rakamsal kesim değerleridir (cutoff value).

AKŞ’nin daha kolay uygulanabilmesi ve ucuz olması klinik pratikte kullanımını artırmaktadır. Bununla beraber, OGTT’nin hem diyabet tanısında hem de diyabet ve prediyabet taramasında önemli bir rolü vardır. Standardizasyonundaki sorunlar ve tanı eşiğindeki belirsizlik nedeniyle HbA1c nin diyabet tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar önerilmemiştir. Son yıllarda tüm dünyada standardizasyonu yönündeki çabalar ve hastalığın gidişatındaki önemine dair kanıtların artması sonucunda, HbA1c’nin de diyabet tanı testi olarak kullanılması kabul edilmiştir.

Fruktozamin, plazmadaki glikozillenmiş (şeker ile bağlanmış) proteinleri (%90 glikozillenmiş albumin) gösterir. Ölçümden önceki 1-3 haftalık glukoz kontrolünü yansıtır. HbA1c   ölçümünün   güvenli sonuç vermediği bazı hemoglobinopatilerde, kan hastalıklarında tercih edilebilir. Kısa süreli glikoz kontrolünü değerlendirmek amacı ile gebelikte tercih edilmesi önerilmişse de standardizasyonunun yeterli olmaması, her laboratuvarda çalışılmaması nedeni ile diyabet takibinde genel olarak kullanımı kısıtlı bir testtir. Tanıyı güçlendirici değeri vardır, son 1-3 haftadaki kan şekeri değişimlerini takip etmek açısından önemlidir.

Diyabet tanısı konulmuş bireylerde HbA1c ≤%7 hedefini sağlamak için, AKŞ ve öğün öncesi kan şekeri düzeyleri 80-130 mg/dl, öğün sonrası 2. saat KŞ düzeyleri; <160 mg/dl olmalıdır.

Diyabetin tipleri nelerdir?

Tip 1 diyabet, tip 2 diyabet, gebelikte görülen diyabet (gestasyonel diyabet-GDM) ve bazı spesifik diyabet tipleri olarak incelenebilir.

• Tip 1 diyabet: Tüm diyabetlilerin %10 kadarını oluşturur. Bağışıklık sisteminin pankreastaki insülin salgılayan beta hücrelerini tahrip etmesi sonucu oluşan, mutlak insülin eksikliğiyle karakterize bir durumdur. Genellikle 30 yaş altında çok ani-gürültülü başlar. Hastalar zayıf veya normal kilodadır. Ömür boyu insülin kullanılması zorunludur. Kullanılmadığı takdirde koma ve ölüm gelişir.
• Tip 2 diyabet: Diyabet hastalarının %90’ını oluşturur. Hastaların çoğunluğu kiloludur.  Hücre düzeyinde insülin direnci nedeniyle, insülinin yeteri kadar hücre içine girememesi ve kullanılamaması sonucu ortaya çıkar. Genellikle 40 yaşın üzerinde görülür ve komplikasyonları   ile birlikte tanı konabilir. Sinsi ve yavaş seyirlidir. Güçlü bir genetik yatkınlığı vardır ve ailede genetik yoğunluk arttıkça bir sonraki nesilde daha erken yaşlarda görülebilir.
• Gestasyonel diyabet (gebelik şekeri-GDM): Gebeliklerin %2-8’inde görülür. Daha önceden diyabeti olmayan kadınlarda, gebelik sırasında ortaya çıkan diyabet şeklidir. Çoğu kez gebeliğin son üç ayında ortaya çıkar. Genellikle doğumdan sonra düzelir.  Ancak daha sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığı yüksektir. Gebelikte ortaya çıkan diyabetin araştırılması amacıyla gebeliğin 24-28. haftaları arasında şeker yükleme testi yapılması önerilir. Böylece, annede oluşan kan şekeri yüksekliği zamanında tespit edilir ve bu durumun anne karnındaki bebek/fetüs üzerindeki zararlı etkilerini engellemek için önlem alınabilir. GDM tanılı kadınlarda daha sonraki yıllarda, tip 2 diyabet gelişme riski yüksektir.

Prediyabet nedir? Tanı kriterleri nelerdir?

Kan şekeri düzeyleri normalden yüksek olan, fakat diyabet tanı kriterlerini karşılamayan değerler, prediyabet olarak adlandırılır. Daha önce sınırda diyabet ya da halk arasında gizli şeker diye anılan bozulmuş şeker toleransı ve bozulmuş açlık şekeri, artık prediyabet olarak kabul edilmektedir. AKŞ 100-125 mg/dl, OGTT- 2. saat KŞ 140-199 mg/dl, rastgele (random) kan şekeri 140-199 mg/dl ve HbA1c %6-6.5 aralığında ise, birey prediyabetli olarak izlenmelidir. Diyabetin öncül durumudur. Koşullar oluştuğunda diyabete dönebilir. Yaşam tarzı    değişiklikleriyle gidişat değiştirilebilir. Prediyabet, diyabet ve kalp-damar hastalığı (KVH) için önemli risk faktörüdür.

Belirtisi olmayan kişilerde diabetes mellitus tarama kriterleri

Beden kitle indeksi (BKİ) ≥ 25 kg/m2 olanlar ve aşağıdaki ek risk faktörü olanlar:

• Fiziksel inaktivite
• Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda diyabet olması
• Yüksek riskli ırklar (Afrika kökenli Amerikalılar, Latin ırk gibi) *
• ≥4 kg bebek doğuran anneler ve daha önce gestasyonel diyabet tanısı alanlar
• Düşük doğum ağırlıkla doğan kişiler
• Hipertansiyon ( ≥140/90 mmHg ya da hipertansiyon tedavisi alanlar)
• HDL-kolesterol <35 ve/veya trigliserid düzeyi <250 mg/dl olanlar
• İnsülin direnci klinik bulguları olanlar
• Polikistik over sendromu
• Daha önceki değerlendirmelerde prediyabeti olanlar
• Kalp damar hastalığı varlığı
• Organ nakli yapılmış hastalar DM açısından taranması gereken kişilerdir.

Türkiye’de diyabet sıklığı nedir?

Türkiye’de 2010 yılında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi tarafından T.C. Sağlık Bakanlığı’nın sahada lojistik iş birliği ile gerçekleştirilen 26.499 kişi üzerinde yapılan Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II (TURDEP-II Çalışmasında) diyabet sıklığı %13,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran, 1997-98 yıllarında yapılan TURDEP-I çalışmasında %7,2 olarak bulunmuştur. Buradan çıkan sonuca göre 13 yıllık süreçte ülkemizde diyabet oranı %90 oranında artmıştır.

Diyabet tedavisi

Diyabet tedavisinde, hastanın diyabet konusunda eğitilmesi (diyabet eğitimi), düzenli olarak egzersiz yapılması, iyi bir beslenmenin sağlanması, yaşam tarzı değişiklikleri ve kan şekerini hedef değerlerde tutacak şekilde ilaç tedavisinin yapılması ayrılmaz bir sacayağıdır.

• Hastaların diyabetle ne şekilde yaşamaları gerektiği, öz bakımlarını yaparken dikkat edilmesi gerekenler, diyabet eğitim hemşireleri tarafından bireysel ve grup eğitimleri ile verilmelidir.
• Haftada 3-5 gün yemekten 1 saat sonra 30 dakika civarı yürüyüş yapılması önerilmektedir.
• Beslenme uzmanı (diyetisyen) önderliğinde iyi bir beslenme programı yapılmalı, aralıklı   kontrollerle aksayan noktalar varsa üzerinde durulmalı, kilo kontrolü sağlanmalıdır.
• Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşeni, yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır. Yaşam tarzı değişiklikleri yalnız kan şekeri üzerine değil, tüm risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir. Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler her vizitte tekrarlamalıdır. Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite için öneriler, bireyin özelliklerine göre bireysel olarak belirlenmelidir.

İlaç tedavisi

Diyabetin tedavisinde ağızdan alınan ilaçlar, insülin tedavisi (ciltaltı uygulanır) ya da GLP-1 analogları (ciltaltı aynen insülin gibi uygulanan ilaçlar) kullanılır.

Tip 1 diyabet tedavisinde, kısa etkili, orta etkili, uzun etkili ve karışım insülinler farklı protokollerle (tekli veya çoklu doz şeklinde) uygulanabilir. Tip 1 DM tedavisinde ağız yoluyla alınan şeker düşürücü ilaçlar kesin olarak kullanılmazlar.  Tip 1 diyabette insülin, cilt altına insülin kalemi ile yapılabileceği gibi, insülin pompası ile de uygulanabilir. Pompada yemek haricindeki zamanlarda bazal ihtiyaç, sürekli insülin verilişi ile; yemek öncesi ihtiyaç da hemen yemek öncesi yapılan bolus dozlarla sağlanır.

**Tip 1 diyabette pankreas ve adacık hücre nakilleri bu konuda yeterli alt yapısı olan, donanımlı merkezlerde yapılmalıdır. Son dönem böbrek yetersizliği gelişmiş, böbrek nakli planlanan Tip 1 diyabetli bireylerde, koşullar uygunsa, eş zamanlı pankreas nakli yapılması da düşünülmelidir. Tüm pankreasın %1’ini oluşturan adacıkların pankreas dokusundan ayrıştırılması, saflaştırılması, steril olarak alıcıya verilmesi oldukça zor ve zaman alan bir süreçtir.  Adacıkların elde edildiği pankreasın kaynağı çoğunlukla kadavradır. Ancak pankreas organ naklinin başarısı, adacık elde etmek için gerekli kadavra seçeneğini kısıtlamaktadır. Zaten kısıtlı olan pankreas, daha çok organ nakli için tercih edilmektedir. Başarılı bir nakil için kg başına 9000 adacık gerekmektedir. Bu kadar adacık iki veya daha fazla pankreastan elde edilmektedir. Adacık naklinde de bağışıklık baskılama tedavisi gereklidir.  Bu nedenle son yıllarda adacık nakli ile uğraşan merkezlerin sayısı giderek azalmıştır. Kök hücre ve gen tedavisi ise henüz rutin uygulamada olmayıp, deneysel aşamadadır.

Tip 2 diyabet tedavisinde, ağız yolu ile alınan ilaçlar, GLP-1 reseptör agonistleri, insülin kullanımı ve cerrahi kullanılabilmektedir.

Ağız yoluyla alınan ilaçlar: Metformin, glitazonlar, akarboz, glinidler (kısa etkili insülin salgılatıcılar), sülfonilüreler (orta ve uzun etkili insülin salgılatıcılar), inkretin etkili ağızdan alınan ilaçlar (DPP4 inhibitörleri) ve SGLT-2 inhibitörleridir.

GLP-1 reseptör agonistleri: Aynen insülin gibi cilt altı yapılan ilaçlardır. Günde 1-2 kere uygulanabilir.

İnsülin kullanımı: Tip 2 diyabetli hastalarda pankreasın kendi insülin rezervi yıllar içinde azaldıkça, ağızdan alınan şeker düşürücü ilaçlara cevap verme azalır. Bu nedenle kan şekeri ayarı için insüline geçilip tedaviye bu şekilde devam edilebilir. 

Cerrahi tedavi (bariyatrik cerrahi): Beden kitle indeksi >35 kg/m2 olan tip 2 diyabetli bireylerde cerrahi müdahale düşünülebilir. Tip 2 diyabet tedavisinde bariyatrik cerrahinin etkisini değerlendiren kısa ve orta dönem sonuçlar bulunmakla birlikte uzun dönem sonuçları halen belirsiz ve tartışmalıdır. Potansiyel yararların yanı sıra uzun dönemde bariyatrik cerrahinin getirdiği pek çok risk de vardır. Ek olarak deneyimsiz merkezlerde bariyatrik cerrahiye bağlı ölüm ve başka hastalık oluşturma oranları beklenenden yüksek olabilmektedir. Bu nedenle cerrahi kararı verilirken multidisipliner bir anlayışla titiz bir değerlendirme şarttır. Bariyatrik cerrahi, deneyimli hekimlerin bulunduğu, donanımlı merkezlerde yapılmalıdır.

Diyabetin komplikasyonları nelerdir?

Diabetes mellitusun akut metabolik ve kronik dejeneratif komplikasyonları vardır. 

Akut komplikasyonlar:

• Diyabetik ketosis ve ketoasidoz koması 
• Hiperosmolar hiperglisemik durum
• Laktik asidoz koması
• Hipoglisemi ve hipoglisemi koması

Ketoasidoz: Tip 1 diyabette ketosis ve ketoasidoz sebepleri; tip 1 diyabetin ilk başlangıç dönemi, yetersiz insülin kullanımı ya da insülin enjeksiyonlarının atlanması, yanlış ölçüm ya da başka nedenlerle insülin dozunun azaltılması ve insülin pompası kullanırken kateter tıkanıklığı, kateter kırılması vb. teknik sorunlardır. Ayrıca enfeksiyonlar, travma, yanık, akut miyokard infarktüsü (kalp krizi), serebrovasküler olay (felç, inme), stres, genel anestezi gerektiren cerrahi müdahale, gebeliğin 3. üç aylık dönemi, mide-bağırsak kanalında kanama, pankreatit (pankreasın dış salgı yolunda iltihabı), akciğer embolisi (akciğere, bacaklardan pıhtı atması), steroid kullanımı, Cushing sendromu, tiroidin fazla çalışma durumu, feokromasitomai akromegali (büyüme hastalığı), tiyazid grubu diüretiklerin kullanımı da ketosise sebep olabilir.

Ketosis belirti ve bulguları: 

• Çok su içme, sık idrara çıkma
• Karın ağrısı, bulantı, kusma
• Baygınlık hali ve/veya koma
• İleri derecede susuzluk hissi ve bulguları
• Solunum sayısında artış ve farklı solunum, nefeste aseton kokusu
• Aşırı halsizlik ve iştahsızlık
• Genellikle sıcak, kuru cilt
• Taşikardi ve çarpıntı hissi

Mutlaka hastanede, ivedilikle tedavi edilmesi gereken bir durumdur.

Hiperosmolar hiperglisemik durum:

Hiperosmolar hiperglisemik durum aşağıdaki durumlarda gelişebilir:  

• Tip 2 DM seyrinde (özellikle yaşlı hastalarda) akut insülin ihtiyacının arttığı durumlarda, akut  miyokard infarktüsü (kalp krizi), serebrovasküler olay (felç, inme)  gibi durumlar    
• Antidepresanlar, antipsikotikler, diüretikler, propranolol, fenitoin, steroidler gibi ilaçların kullanımı
• Akut organ yetmezlikleri
• Enfeksiyonların seyrinde 
• Cerrahi, yanık ve travma durumlarında
• Mide bağırsak kanalında kanamalar
• Pankreatit
• Akciğer embolisi  (Akciğere, bacaklardan pıhtı atması)
• Özellikle yaşlı ve bakımevlerinde izlenen Tip 2 DM seyrinde gelişen iyi beslenememe hali  
   

Belirti ve Bulguları:

Çok su içme, sık idrara çıkma, taşikardi, tansiyon düşüklüğü, ani gelişen zihin bulanıklığı, sersemlik, koma, vücudun bir yarısında kısmi felç gibi nörolojik semptomlar.

Ketoasidoza göre daha ileri yaşta, daha çok yandaş hastalıkları olan hasta gruplarında gözlenir. Ciddi sıvı eksiği olan hastalarda klinik daha ağırdır ve ölüm oranı yüksektir. Kan şekeri genellikle 500 mg/dl nin üzerindedir.  Mutlaka hastanede tedavi edilmesi gereken bir durumdur.

Laktik asidoz: laktik asidoz, kanda laktat konsantrasyonunun arttığı durumlarda görülen anyon açıklı bir asidoz durumudur. Genellikle altta yatan ciddi bir hastalığı bulunanlarda görülen, dokulara oksijen dağılımı ve kullanımının yetersizliğinden kaynaklanan ağır bir metabolik asidoz biçimidir. Laktik asit birikimi, laktat yapımı ile kullanımı arasındaki dengenin bozulduğuna işaret eder.  Mutlaka hastanede tedavi edilmesi gereken bir durumdur.

Hipoglisemi (şekerin normalin altına düşme durumu): Diyabet tedavisinde sıkı kan şekeri kontrolü sağlamanın önündeki en önemli engel, hipoglisemi riskidir. İnsülin kullanan bir hastanın tedavi sürecinde, yılda birkaç kez ciddi hipoglisemi yaşaması kaçınılmazdır. Bu nedenle insülin ile tedavi edilen her hastaya ve ailesine hipogliseminin belirtileri, korunma yolları ve tedavinin nasıl yapılması gerektiği konusunda mutlaka eğitim verilmelidir.

Genel olarak, hipoglisemi tanısı için aşağıdaki 3 özellik gereklidir:
- Kan şekerinin <50 mg/dl bulunması,
- Düşük şeker ile uyumlu belirti ve bulgular 
- Şeker düşüklüğünün, şekerli gıda veya sıvı verilmesi ile geçmesi

Ancak pek çok diyabetli, 50 mg/dl’nin altına inmeyen kan şekeri düzeyinde de belirti hissetmekte ve tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Bu durum, özellikle glisemi kontrolü iyi olmayan, uzun süre şekeri yüksek kalmış bireylerde görülür. Amerikan Endokrin Cemiyeti, Amerikan Diyabet Derneği gibi kuruluşlar diyabetli hastalar için hipoglisemi sınırının <70  mg/dl olarak kabul edilmesini önermektedirler.

Akut hipoglisemi belirtileri: 

• Titreme
• Soğuk terleme
• Sinirlilik, kaygı, mizaç değişikliği
• Bulantı
• Çarpıntı 
• Acıkma
• Uyuşma

Beyine şeker girişinin azalmasına bağlı olarak da:

• Baş dönmesi, Baş ağrısı
• Odaklanamama
• Konuşmada güçlük
• Halsizlik
• Zihin bulanıklığı, sersemlik olabilir.

Hafif hipoglisemide hasta, durumu kendi kendine farkedip düzeltebilir, sağlık kuruluşuna gitmek gerekmeyebilir. 

Ciddi hipoglisemide başkasının yardımını gerektirecek şekilde bilişsel fonksiyon bozukluğu vardır. Hastanın bilinci kapalı olabilir. Ağız yolundan şeker veya türevleri verilemeyeceği için mutlaka hastanede tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu durumda hastaya hastane dışı bir ortamdaysa, hasta yakınları tarafından insülin karşıtı hormon olan kan şekerini sağlık kuruluşuna gidene kadar yükseltmeye yarayan glukagon, cilt altına veya kasa uygulanabilir.

Tedavide hipoglisemi düzeyine göre şeker, şekerli gıda, glukoz tableti veya hastane koşullarında şekerli serum verilir. Sonrasında hipoglisemi sık tekrarlıyorsa, hastanın tedavisi gözden geçirilmelidir.

Diyabetin kronik dejeneratif komplikasyonları: 
 

Küçük damar hastalıkları

*Diyabetik retinopati: Diyabetik retinopati, dünyada halen önlenebilen orta veya ciddi derecede görme kaybı nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Göz arkasındaki ince ve önemli damarların yüksek şeker   nedeniyle yapısal değişikliğe uğrayıp kolay zedelenebilir hale gelmesi, geçirgenliğinin artması ve göz arkasında (retina tabakasında) kanamaların olması durumudur. Bu durum görmede ciddi sorunlara sebep olabilir. İhmal edilirse görme kaybına kadar gidebilir. Diyabetli hastaların belirli aralarla düzenli olarak göz dibi incelemelerini içeren göz muayenelerini göz hekimine yaptırmaları gereklidir. 

*Diyabetik nefropati: Diyabetik böbrek hastalığı, böbrek fonksiyonlarının ilerleyici olarak bozulması ile ortaya çıkan, diyabetin küçük damarlı hastalığıdır. Son dönem böbrek yetersizliğinin en önemli nedenidir. İdrarla protein atılımı, hipertansiyon ve böbrek fonksiyonlarındaki ilerleyici azalmayla karakterizedir. Her iki tip diyabet için protein atılım oranı, yaklaşık %30-35 arasındadır. Bir seferlik idrarda bakılan protein miktarı böbrek fonksiyonu ile ilgili önemli bilgi veren çok mühim bir  testtir. Tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda kronik böbrek hastalığını önlemek ya da geciktirmek için kan şekeri kontrolünün en iyi şekilde sağlanması şarttır. İyi kontrol sağlanmayan hastalarda, son dönem böbrek yetmezliği gelişmişse, diyaliz veya nakilden başka tedavisi yoktur.

*Diyabetik nöropati: Diabetes Mellitusun en yaygın görülen kronik komplikasyonu, diyabetik nöropatidir. Diyabetik nöropati, sinir sisteminin farklı bölümlerini etkileyerek, periferik (bacaklarımıza giden, istem doğrultusunda çalışan sinirlerimiz) ve/veya otonom (mide-bağırsak kanalı gibi istem dışında çalışan sinirlerimiz) sinir sistemi ile ilgili farklı klinik bulgular oluşturur.  Periferik sinirlerin tutulumu, bacaklarda  karıncalanma, uyuşma, keçeleşme gibi şikayetlere sebep olabileceği gibi, otonom sinir tutulumunda istirahat taşikardisi, oturur veya yatar durumdayken ani kalkışla baş dönmesi ve bunun 2 dakika içinde düzelmemesi durumu,  hazım sorunları, kabızlık, ishal ve büyük abdest  tutma bozuklukları gibi mide barsak kanalına ait  belirtiler, mesane fonksiyon bozuklukları, terleme bozuklukları, hipoglisemiyi  algılayamama ve açıklanamayan kan şekeri dalgalanmaları olabilir. 

Büyük damar hastalıkları:

*Kalp damar hastalıkları: Diyabetli hastalarda, kalp damar hastalığı, en önemli hasta kayıp nedenidir. Tip 2 diyabetlilerde, özellikle koroner arter hastalığı (KAH) riski, diyabetli olmayanlara göre 2-4 kat daha yüksektir. Bu hastaların %60-75’i büyük damarsal olaylar nedeni ile kaybedilebilir. Diyabetlide ateroskleroz denilen damar sertliği daha erken yaşlarda ortaya çıkar, damarlarda çoklu bölge tutulumlu olur ve daha büyük ölçekli olabilir.  Tip 2 diyabette KAH riskini azaltmak için kan şekeri kontrolünün sağlanmasının yanında, yaşam tarzı değişimi, kan yağları ve kan basıncı kontrolü ve damar içi pıhtılaşmaya karşı ilaç kullanımı, ayrıca sigara gibi zararlı etkenlerden uzak durulması benimsenmelidir. 

*Diyabet ve ayak: Ayakta enfeksiyon olursa bu, çok hızlı düzelmeyebilir. Diyabette olan damarsal ve sinirsel problemler sonucu doku iyi beslenemez ve yaralar uzun sürer.  Bu da hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, tedavi maliyetinin ciddi düzeyde yükselmesine, hatta ayak-bacak kesilmesine, hastanın kaybedilmesine bile neden olabilir. Bu nedenle diyabetlilerde ayakta yara oluşmaması için:

• Ayak ve ayak parmak aralarının günlük kontrolü
• Günlük olarak ayakların yıkanıp, kurulanması
• Nemlendirici krem sürülmesi
• Çıplak ayakla yürünmemesi
• Uygun ayakkabı ve çorap kullanımı
• Ayakkabı içlerinin günlük incelenmesi
• Çorapların günlük değişimi
• Düzgün tırnak kesimi, sorunlu tırnakların sürekli kontrolü
• Sertleşmiş, kalınlaşmış ayak bölgelerinin ilgili uzman tarafından tedavisi
• Nasır tedavisinin dikkatle yapılması
• Ayak mantarlarının tedavisi
• Kesi, sıyrık, yara vb. durumlarda sağlık kuruluşuna başvurulması gerekmektedir.

Diyabette beslenme nasıl olmalıdır?

Tıbbi beslenme tedavisine, beslenme uzmanı (diyetisyen) kontrolünde başlanmalı, uyum sorunu olup olmadığı, kilo verme durumu, bunların kan testlerine ne şekilde yansıdığı belirli aralarla   kontrol edilmelidir. 

Diyabetlide tıbbi beslenme tedavisinin hedefleri:

• Kan şekeri ve kan yağları normale getirilmeye çalışılmalı,
• Obez tip 2 diyabetlilerde kilo kontrolü sağlanmalıdır. Bunun için yaşam tarzı değişikliklerine gidilmeli, yemek yeme düzeni, miktarı, zamanı ayarlanmalı fiziksel aktivitenin de yaşamın bir parçası haline getirilmesi amaçlanmalıdır.
• Çocuk ve ergen diyabetlide normal büyüme ve gelişmenin devam ettirilmesi, diyabetli gebe, fetüs ve doğum sonrası emzirme dönemindeki diyabetli anne için yeterli ve gerekli beslenme sağlanmalıdır. 
• Sağlıklı besinler seçilmelidir. Bunlar:
• Karbonhidrat (tahıllar, un ve undan yapılmış yiyecekler, kuru baklagiller, patates, sebze ve meyveler)
• Protein (et, yumurta, peynir, süt, yoğurt) 
• Yağ (yağ ve et, peynir, süt, yoğurt gibi yağ içeren yiyecekler)
• Vitamin ve mineral (sebze ve meyveler başta olmak üzere tüm yiyecekler) 
• Posadır (sebze, meyve, tam taneli tahıllar, kuru baklagiller)

Diyabetli bireylerde beslenme, kişiye özgü planlanmalı, kişinin gereksinimine göre, gerekli miktarda besin alınmalı, uygun zamanlarda yenmelidir. Boya uygun vücut ağırlığı hesaplanmalı, fazla kilolu ve şişmanlık durumunda, önce daha fazla ağırlık artışının önüne geçilmeli, daha sonra sağlığı korumak için kilo vermek hedeflenmelidir.  

Şeker ve şeker içeren yiyecekler beslenme düzeninden çıkarılmalıdır. Günlük karbonhidrat alımını 130 g’ın altında tutan düşük karbonhidrat içeren diyetler önerilmemektedir. Düşük karbonhidratlı diyetler, düşük yağlı diyetlerle benzer ağırlık kaybı sağlar ancak LDL-kolesterol düzeylerini yükseltir. Düşük karbonhidratlı beslenme modellerinin kısa süreli olan olumlu etkileri, uzun vadede sürdürülememektedir. Karbonhidratlar günlük enerji gereksiniminin %45-65’ini (en az 130 g) karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır.

Protein alımı, diyabeti olmayan popülasyona önerildiği gibi diyet proteininin kalitesi (hayvansal ve bitkisel kaynaklı protein oranı) göz önüne alınarak 0.8-1 g/kg (ideal ağırlık)/gün (günlük enerji gereksiniminin %15- 20’si) olarak planlanır. Kırmızı et yerine sindirimi daha kolay olan beyaz et (balık, tavuk, hindi) tercih edilmelidir.  

Yağ alımı, günlük enerji gereksiniminin %30’u olarak hesaplanır. Günlük enerji gereksiniminin <%7’si doymuş yağ, %12-15’i tekli doymamış yağ olarak planlanır. Trans yağ alımı günlük enerji gereksiniminin <%1’ini (2 g/gün) aşmamalıdır.

Klinik veya laboratuvar olarak yetersizlik belirtileri olmadığı sürece vitamin-mineral takviyesi önerilmemektedir. Bunların, doğal yolla alınmasına çalışılmalıdır. 

Günlük posa tüketimi artırılmalıdır, diyetin kalorisine göre, 14 g/1000 kkal (25-35 g/gün) olarak hesaplanır.

Düzenli ve planlı yemek yemek, yaşam tarzı haline getirilmelidir. Diyetin her ortamda ve her durumda uygulanmasına çalışılmalı, ne zaman, nerede ve ne yeneceği şansa bırakılmamalıdır. Günlük kalori ihtiyacı karşılanılacak şekilde, besin çeşitliliğine dikkat edilerek, 3 ana ve 3 ara öğün ile beslenmeye çalışılmalıdır. Belirli beslenme modellerinin uygulanmasından çok, kişisel tercihler, ihtiyaç ve hedefler üzerine odaklanılmalıdır.

Uzm. Dr. Ş. Şen ILGIN
Bayındır Kavaklıdere Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bölüm Başkanı