Bypass Nedir? Bypass Ameliyatı Riskleri Nelerdir?

Bypass, koroner damarlarda, damar sertliği nedeniyle gelişen darlık veya tıkanıklıklarda, damarın sağlam kısmına greft olarak adlandırdığımız başka damarlar vasıtasıyla kanı ulaştırma işlemidir. Böylece tıkanmış veya darlık olan bölgeye uğramadan, yani bu bölge bypass edilerek, kalp kaslarının ihtiyacı olan kan, dokuya ulaştırılmış olur.

Bypass ameliyatı hangi yaş aralığında uygulanabilir?

Bypass ameliyatı, damar sertliğinin görüldüğü ve bu hastalık sonucunda daralma ya da tıkanmanın olduğu her hasta yaş grubunda uygulanabilir. Damar sertliği genellikle 60 yaş üstü hastalığı olarak bilinse de, ailevi olarak hastalık taşıyan bireylerde ve özellikle 'ailevi hiperkolesterolemi' dediğimiz kan yağlarının çok yükseldiği durumlarda 10'lu yaşlarda bile koroner damarlarda daralma veya tıkanma oluşabilir. Benim 35 yıllık kalp cerrahisi deneyimimde en küçük yaştaki hastam 18 yaşında genç bir kadın, en yaşlı hastam ise 105 yaşında bir erkekti.

Yaşın ve hayat beklentisinin, koroner bypass ameliyatında seçilecek greftler hususunda önemli püf noktaları vardır. Yaşlı hastalarda bacaklardan alınan toplardamar (ven) greftlerin çok uzun açıklık oranı olmakla birlikte yaş küçüldükçe atardamar (arter) greftler kullanımı, hastanin yeniden bir girişim gerektirmemesi açısından önemlidir. Özellikle yüksek kan yağlarından olumsuz etkilenen ven greftler, hastalığın da yavaş seyrettiği ileri yaşlarda tercih edilirken, genç hastalarda damar sertliğinden ve hastalığın hızlı seyrinden etkilenmemesi için arter greftler tercih edilir.

Bypass ameliyatında risk faktörleri nelerdir?

Bypass ameliyatlarından sonra ortaya çıkan problem ve komplikasyonların büyük bir kısmı, genellikle kalp dışı organlara aittir. Ameliyat sonrasında %30'lara varan bir akciğer, böbrek gibi organlarda fonksiyon bozukluğu olabilir ve ameliyat öncesinde bu organlarında problemleri olan hastalar, bu açıdan önemli risklere sahiptir.

Hastanın ileri yaşta olması ve kontrolsüz şeker hastalığı, bütün organ ve organlara giden damarlarda problem oluşturabildiği için, beli başlı risk faktörlerindendir ancak bu risk, gerekli tedbirler, değişik ameliyat teknikleri gibi önlemlerle ameliyat sonrası komplikasyonlarda çok fazla artış yaratmayabilir.

• Hastanın beyin ya da bacak damarlarında darlık ya da tıkanıklık olması,
• İleri akciğer, böbrek ya da karaciğer bozuklukları
• Kan hastalıkları,
• Aktif tüberküloz ya da kanser hastalıkları,
• Hastanın birden fazla kalp ve damar cerrahi girişimi gerektirmesi (mesela aort anevrizmasına ilaveten, koroner ya da kapak hastalığının olması),
• Hastanın daha önce kalp ameliyatı geçirmiş olması,
• Hastanın acil durumda, kalp masajı veya alet desteği ile ameliyata alınması,
• Geçirdiği kalp krizinin, sol kalp yırtığına neden olması veya mitral yetmezliği, interventriküler septum delinmesi gibi mekanik komplikasyonları genellikle hatırı sayılır şekilde ameliyat riskini artıran durumlardır.

Risk denildiğinde akla hemen hastanın kaybedilmesi gelmemelidir, hastanın bir an evvel ayağa kalması ve eski hayatına dönmesini engelleyebilen, özellikle yoğun bakımda ve hastanede uzun süre kalmasına etki edebilecek her durum, uzayan yatış komplikasyonları yaratabilir ve hatta uzayan yatış komplikasyonlarından ötürü, hastanın hayatını tehdit eder bir duruma dönebilir. Morbid obezite dediğimiz durum da buna örnek olabilecek ve hastayı başta akciğer komplikasyonlarına ve yara yeri iyileşmesinde sıkça problemlere neden olabilen bir durumdur.

Bypass ameliyatı süresi nedir?

Bypass ameliyatı süresi dediğimizde hasta ve yakınları, genellikle hastanın ameliyathaneye girmesiyle çıkması arasında geçen süreyi algılamaktadır. Oysa hasta ameliyathaneye girdikten sonra devir-teslim, hastayla kimlik doğrulama, damar yollarının girilmesi, anestezi verilerek entübe edilmesi, ameliyata uygun pozisyon verilmesi, steril şekilde tüm vücudunun boyanıp, steril örtülerle örtülmesi ve ameliyata başlanması arasında 15 dakikadan, bahsettiğim işlemlerde zorluk çıkması durumunda 1 saate kadar uzayabilen bir anestezi süresi vardır.

'Ciltten cilde' dediğimiz ameliyat ise, yapılacak ameliyata göre değişir. Bypasslarda greftlerin hazırlanması dahi birkaç saat sürebilir. Tabii bunlar nadir durumlardır. Genellikle 20 dakikalık bir greft hazırlanması ve ardından hastanın kalp akciğer makinesine bağlanmasından sonra kalp durdurularak bypasslara başlanır. Bu durdurma işlemi, her damar için yaklaşık 5-10 dakikalık süreç alır daha sonra kalp yeniden çalıştırılır ve 10-15 dakika içinde esas operasyon; hasta kalp akciğer makinesinden ayrıldıktan ve dolaşımı tek başına üstlendikten sonra bitmiş olur. Bundan sonra sızıntıların, kanamaların kontrol edilmesi ve göğüs kafesinin kapatılması gerçekleştirilir.

Her ameliyatta kalp akciğer makinesi kullanılmayabilir, bazen kalp çalışırken, bazen kozmetik kesilerle açılan deliklerle de operasyon yapılabilir, her biri için ayrı süreler söz konusudur. Kozmetik ya da robotik işlemler epey uzun süreç alır, çalışan kalpte bypasslarda pompa bağlantıları, soğuma-yeniden ısınma gibi durumlar olmadığı için çok daha kısa sürebilir.

Bypass ameliyatı yöntemleri nelerdir?

Koroner bypass ameliyatları esas olarak iki gruba ayrılır. Bunlar açık kalp ameliyatları (kalp-akciğer makinesi kullanılan ameliyatlar) ve kalp çalışırken yapılan kapalı kalp ameliyatlarıdır. Görüldüğü gibi ameliyatın açık ya da kapalı olarak isimlendirilmesi, göğsün açılıp açılmamasını değil, kalp-akciğer makinesinin kullanılıp kullanılmamasını ifade eder.

Göğüs kafesinin, göğüs kemiğinin (sternum) tam açılması, yarım açılması veya sternum açılmadan kaburgalar arasından girilerek de hem açık hem kapalı koroner bypass ameliyatı yapılabilir. Az kesi, kozmetik üstünlük sağladığı gibi, özellikle KOAH ve morbid obezite gibi eşlik eden hastalıklarda, ameliyat sonrası seyrek de olsa görülebilen 'sternum ayrışmasının' yaşanmamasını sağlayabilir. Bu ameliyatlar her hastada uygulanamayabileceği gibi hem operasyon riskini yükseltir, hem de birkaç yıldır uygulanmaya başlandığı için uzun dönem sonuçları belli değildir.

Bypass'ta kullanılan damarlar nereden alınıyor?

Koroner bypass ameliyatlarında greft dediğimiz damarlar, standart olarak göğüste sternum kemiğinin iki yanından (LIMA ve RIMA), koldan (radyal arter), bacaklardan (safen ven) alınır. Hastanın varisi veya varis operasyonu varsa ve kolda da dolaşımın uygun olmadığı durumlarda, üst koldan sefalik ven, mideden gastroepiploik arter gibi kullanmaktan pek hoşlanmadığımız greftler çıkartılarak kullanılabilir.

Şahsen bu son saydıklarımı 20 yıldır ben kullanmadım, stent teknolojisi bu denli ilerlediği için, bu tür nadir hastalarda ana 1-2 damara bulabildiğimiz greftlerle bypass yapıp, diğer greft bulamadığımız koroner arterler için, ameliyattan 3-4 gün sonra stent uyguluyoruz. Bu tür yaklaşımlar hibrid yaklaşımlar olarak literatürde geçer.

Bypass ameliyatından sonra hastanede kalma süresi ne kadardır?

Bypass ameliyatından sonra herhangi bir komplikasyon gelişmeyen bir hastada, kalp akciğer makinesi kullanıldıysa 4 gün, çalışan kalpte bypass yapıldıysa 3 gün yatış süresi vardır.

Bypass sonrası tekrar ameliyat olmak gerekebilir mi?

Koroner bypass ameliyatı damar sertliği hastalığının kendisine değil, hastalığın sonuçlarına yönelik yapılan bir ameliyattır. Hastanın ameliyat sonrası hastalığı devam etmektedir ve özellikle genç hastalarda hastalık daha da hızlı seyretmektedir. Değişen ameliyat teknikleri ve arteriyel greft kullanımı sayesinde, bazı damarlara safen venle bypass yapılmış olsa dahi, ehil ellerde yapılan koroner bypass ameliyatı önerilen ilaç tedavisini düzenli kullanan, şeker hastalığını kontrol altında tutan, sigara içmeyen, sportif bir yaşam süren, kilo verme vb. tedbirleri alarak, hayatına çeki düzen veren hastalarda 20-25 yıl gibi kardiyak açıdan sorunsuz bir süre vaad edebilen, hayat uzatıcı ve bu hayatı konforlu yaşatan, ikide bir hastanın hastaneye taşınmamasını sağlayan lojik ve stratejik bir ameliyattır. İstisnai durumlar olabilmekle birlikte, bu az sayıda hastaların da bazı greftlerin ya da bypass yapılmamış damarların hastalanmasıyla oluşan problemleri genellikle balon/ stent ile çözülebilmektedir.

Bypass ameliyatı sonrası iyileşme süreci ne kadardır?

Koroner bypass ameliyatlarından sonra hastanın iyileşme sürecinden bizim kastımız, göğüs kemiğinin kaynayıp, hastanın eski yaşamına dönmesinde engel teşkil edebilecek halsizlik, ağrı, çarpıntı vb. şikayetlerin sonlanmasıdır. Bu süreç hastadan hastaya değişmekle birlikte 40-60 yaş arası hastalar, taburcu olduktan sonra 3-4 haftada işlerine geri dönebilmekte, daha ileri yaştaki hastalarda ise bu durum 1-2 hafta daha uzun sürebilmektedir. Psikolojik olarak kendini hazırlayan hastalarda iyileşmenin çok daha çabuk olduğunu gözlemliyoruz. Sosyokültürel açıdan yüksek hastalarda da bu dönem çok daha hızlı olabilmektedir.

Bypass sonrası yaşam

Koroner bypass hastalığın kendisine değil, sonucuna müdahaledir. Bu durumda ameliyattan sonra hastalığın bilinen risk faktörlerini ortadan kaldırmak, hastalığı durdurmasa bile önemli ölçüde yavaşlatabilir ve hasta kaç yaşında olursa olsun, 20-25 yıl, hatta daha da fazla bir süre, kalp sorunu yaşamadan konforlu bir hayat sürebilir. Bunun için:

• Önerilen ilaç tedavisi aksatmadan uygulanmalı,
• Varsa şeker ve yüksek tansiyon hastalığının sıkı kontrolü yapılmalı, hangi ilaç gerekiyorsa sonuç alınana kadar denenmeli, şeker hastalarında gerekirse ömür boyu insülin kullanılmalı,
• Günlük 30 dakika düz yolda tempolu yürüyüş, yüzme veya bisiklet sporu yapılmalı,
• Fazla kilolardan kurtulunmalı,
• Stres yaratan ortamlardan ve kişilerden kaçınılmalı.
• Kan yağlarının en az yılda bir, diyabet parametrelerinin de 6 ayda bir kontrolü sağlanmalı,
• Sigara içiliyorsa derhal bırakılmalı, sigara içilen ortamlarda asla bulunulmamalı,
• Alkol alımına haftada bir-iki gün devam edilebilir. Kronik alkolizm (fazla miktarda olmasa bile her gün alkol alımı) yağ dengesini bozarak hastalığı hızlandırır. Tıp bugün için haftada 2 gün birer kadeh kırmızı şarap önermektedir, diğer alkollü içeceklerin faydalı olduğu savı doğru değildir, itibar edilmemelidir.