Pankreas kanseri nedir? Pankreas kanseri belirtileri ve tedavisi

Pankreas, salgıladığı sıvı (günde yaklaşık 800-1000 ml kadar) ve enzimlerle gıdaların sindirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Bunun yanında salgıladığı hormonlarla da vücutta çeşitli metabolik olayları düzenler. Pankreasın hormon salgılayan hücreleri tüm ağırlığının %1-3 ‘ü kadardır.

Pankreas kanseri en sık görülen kanserler arasında ilk ona giremez ama en sık ölüme yol açan kanserler arasında dördüncüdür. Tüm kanserler arasında beş yıl sonunda hayatta kalma olasılığı en düşük kanserdir. Çoğu pankreras kanseri sindirim sıvıları salgılayan hücrelerden köken alan adenokanser şeklindedir. Hormon salgılayan hücrelerden köken alanlar ise pankreasın nöroendokrin tümörü olarak adlandırılır.

Pankreas kanseri risk faktörleri nelerdir?

Yetmiş yaşı civarı erkekler en sık görüldüğü gruptur. Sigara önemli bir risk faktörüdür. Diyabetiklerde, obezlerde, alkole bağlı kronik pankreatitit olanlarda, pankreasta kistik tümörü olanlarda daha sıktır.

Pankreas kanseri belirtileri nelerdir?

Genellikle pankreas kanseri belirtileri geç ortaya çıkar ve belirsizdir. Hastadaki belirtiler hangi pankreas kanserinin olduğuna bağlıdır.

• Adenokanserler, komşu organ ve dokuları invaze ederek veya uzak organlara atlayarak (metastaz yaparak) belirti veririr. 
• Nöroendokrin tümörleri kanserin hangi hormonu, ne miktarda salgıladığı ile ilgili olarak belirti verir.
• Pankreasın baş kısmındaki kanserler boyun, gövde ve kuyruk kesimindekilere göre daha erken belirti verir. Bunun sebebi komşuluk ilişkileridir. Pankreas başı safra yollarına yakın olduğundan kanser burayı tıkayınca kendini sarılıkla gösterir. Hastanın teni sararır, idrar rengi koyulaşır, dışkı rengi açılır. Kanser komşu bağırsakları tıkarsa hastada bulantı, kusma, gaz veya dışkı çıkaramama gibi şikayetler görülür.
• Pankreas boyun, gövde ve kuyruk bölgesi kanserleri uzun süre bir belirti vermeden büyür. Bu nedenle çoğu tanı anında metastaz yapmış olur. Bazı hastalar da metastaza bağlı şikayetlerle ya da şans eseri saptanan metastazın primeri kaynağı araştırılırken bulunurlar.
• Bazen pankreas kanalını tıkayan bir tümör pankreatite (panreas iltihabına) yol açabilir. Pankreatitte ani başlayan karın ağrısı olur. Ağrı sırta vurabilir, kuşak gibi tüm beli sarabilir. Ancak tablo ağırlaştıkça karın muayeneye bulguları çıkabilir, bulantı ve kusma eklenebilir.
• Pankreasın boyun ve gövdesinde yer olan tümörler, komşu sinirleri tuttuğunda tedaviye oldukça dirençli karın, sırt ağrıları olabilir.
• Pankreas kanserinde iştah ve kilo kaybı olabilir.
• İleri yaşta yeni ortaya çıkan şeker hastalığı veya bilinen şeker hastalığının ileri yaşta aniden kontrolden çıkması pankreas kanseri için tipik belirtidir.
• İnsülin salgılayan pankreas adacık hücre tümörlerinde (insülinoma) düşük kan şekerine bağlı olarak halsizlik, yorgunluk, baygınlık hissi, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, daha önce olmadığı gibi davranmak, açlık, terleme, titreme ve çarpıntı olabilir.
• Mide asidini düzenleyen gastrin hormonunu salgılayan pankreas endokrin tümörlerinde (gastrinoma) ülsere bağlı karın ağrısı yaşanabilir, ülser kanaması geçirilebilir. Reflü şikayetleri olabilir, ishal, bulantı ve kilo kaybı olabilir.
• Glukagon salgılayanların çoğunda kalça, bel, anal ve genital bölgede sık olmak üzere kurdeşen benzeri kaşıntılı döküntüler olur. Kilo kaybı yaşanır, şeker hastalığı ortaya çıkar, ağızda ülserler görülür. İshal yaşanır. Ruh hali değişir, kansızlık ortaya çıkar.
• VIPoma’da ise şiddetli ishal, susuzluğa bağlı belirtiler, kilo kaybı kanda potasyum düşüklüğü görülür. Hastalar yorgundur, baş ağrısı ve sersemlik vardır.

Pankreas kanseri tanısı

Pankreas kanseri tanısı ya şikayetler değerlendirilirken ya da başka bir sorun incelenirken şans eseri saptanır. Tanı genellikle radyolojik olarak konur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MR ve MRKP), PET, endoskopik yöntemler (ERCP, EUS) ile hastalığın tanısı, cerrahinin yapılıp yapılamayacağı ve cerrahiden fayda görülür mü saptanır. Pankreas kanserlerinin çoğu adenokanser olduğundan, bunların çoğunda kitleden biyopsi almadan karar verilebilebilir. Pankreas kitlelerinde biyopsi gereği nadiren doğar ve hekimler çeşitli nedenlere bağlı olarak doğru tanı konma olasılığının düşük olduğunu bilerek karar verir.

Pankreas kanserli hasta doğrudan ameliyat edilecekse herhangi bir biyopsi endikasyonu yoktur. Ancak diğer tedavi alternatiflerinin hepsi için biyopsi ihtiyacı ortaya çıkar. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi kılavuzluğu kullanılarak hastalardan biyopsi alınabilir. Eğer kitle sadece pankreasta ise ince iğne aspirasyon biyopsisi veya kalın iğne parça biyopsisi yapılabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi 21-22 numara iğnelerle yapılır. Kalın iğne biyopsisinin ise mümkün olduğu kadar daha düşük kalınlıktaki iğnelerle yapılması tercih edilir. Her iki teknik ile de doğru sonuç alma oranı %90’ların üstündedir.

Pankreas kanserinde tedavi

Mümkün olan her durumda cerrahi altın standarttır. Ancak cerrahi %20-25 hastada mümkündür. Cerrahi ile pankreas kanserinin tamamen iyileştirilme olasılığı yoksa ameliyat sadece kanama veya tıkanma gibi durumlarda girişimsel radyoloji başarısız kaldığı takdirde uygulanır. Nadiren tanı anında cerrahiye uygun olmayan bazı hastalar kemoterapi, radyoterapi ya da özel girişimsel radyoloji uygulamalarından sonra ameliyatlık hale geçebilirler. Ameliyatlık olmayan hastalarda sarılık ve ağrı için girişimsel radyolojik yöntemler çok faydalıdır.

Pankreas kanseri ameliyatı nasıl yapılır?

Ameliyatın şeklini kanserin tipi, yeri ve büyüklüğü (komşuluk ilişkileri) belirler. Bazı küçük hormon salgılayan tümörler çevresindeki sağlam birkaç milimetrelik doku ile doğrutulurken, çoğunda genel cerrahi pratiğinin en kapsamlı ameliyatlarından biri gerekecektir. Ameliyat kararında hastanın genel sağlık durumu da belirleyici olacaktır. Seçilecek cerrahi stratejide en önemli faktörlerden bir de cerrahi ekibin bu konudaki deneyimidir. Birileri için imkansız görünen kararlar başkaları için sıradan olabilir.

Yapılan ameliyatlar:

• Pankreasın başı-oniki parmak bağırsağı-safra kesesi ve safra yollarının çıkarıldığı baş kısmını ilgilendiren ameliyatlar,
• Gövde ve kuyruktaki kitleleri çıkartmak için yapılan distal pankreatektomiler,
• Tüm pankreasın çıkarılmak zorunda kalındığı total pankreatektomiler,
• Seçilmiş az sayıdaki vakada uygulanabilen orta segment rezeksiyonları
• Küçük nöroendokrin tümörlerde uygulanan doğurtma (enükleasyon) ameliyatlarıdır.

Günümüzde bu ameliyatların bazılarını kısmen veya tamamen laparaskopik veya robotik yöntemlerle gerçekleştirmek mümkündür.

Pankreas kanserinde girişimsel radyolojinin rolü

Girişimsel radyoloji, pankreas kanserinin palyasyonunda önemli bir yere sahiptir:

• Pankreas kanserine bağlı olmak üzere hastalarda ortaya çıkan sarılık tablosu ciddi bir problemdir. Çünkü sarılık ile enfeksiyon arasında doğrudan ilişki söz konusudur. Bu hastalarda perkütan transhepatik bilier drenaj işlemi yapılır. Safra enfeksiyonu ve sarılık ile bu yolla mücadele edilir. Bir sonraki aşamada ise safra yollarına stent yerleştirme işlemi gerçekleştirilebilir.
• Pankreas kanserine bağlı oniki parmak bağırsağında bir tıkanıklık söz konusu ise bu bölgeye metalik stent yerleştirilerek palyasyon sağlanır.
• Pankreas kanserli hastalarda çok şiddetli ağrılar olur. Bu şiddetli ağrılarla mücadele etmek için yapılan çölyak ganglion blokajı, bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda gerçekleştirilen bir palyasyon işlemidir. Bu yolla hastaların hissettiği ağrı önemli ölçüde azaltılır ya da tamamen ortadan kaldırılır.

Cerrahi sonrası ortaya çıkan bazı komplikasyonlar da perkütan tekniklerle tedavi edilir:

• Cerrahiye bağlı ortaya çıkan koleksiyonlar ya da apseler perkütan yolla drene edilir.
• Cerrahi sonrası bazı kanamalar söz konusu olabilir. Perkütan teknikler kullanılarak intraarterial yoldan embolizasyon işlemleri gerçekleştirilir.
• Pankreas fistülleri de perkütan yolla tedavi edilir. 

Pankreas kanserinde tümör ablasyonu

Pankreas adenokarsinomlarında, lokal ileri evre III söz konusu olduğunda, yani tümörün pankreasta ameliyat edilemeyecek bir durumda olduğu ancak metastaz yapmadığı hasta grubunda lokal tedavi yapılabilir. Günümüzde en etkili kabul edilen lokal tedavi alternatifi Irreversible Electroporation'dır. Bu tedavide, yüksek enerji verilerek yerleştirilen problar arasındaki dokunun ölümüne yol açan bir teknoloji söz konusudur. Bu teknoloji ile damar duvarına yapışan tümör hücreleri öldürülür. Ancak damar içerisinden geçen akım teorik olarak bozulmaz. Pankreastaki kitle 2 cm’nin altında ise bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi kılavuzluğunda perkütan yolla bu işlem gerçekleştirilebilir. Daha büyük kitleler genellikle ameliyathanede, hastanın batını açıldıktan sonra uygulanır. Bu teknoloji ile hastalarda daha uzun bir sağ kalım sağlandığı gösterilmiştir. Ancak %10’un altında lokal rekürrens ve damarlarda tıkanıklık söz konusu olabilir. Bu nedenle de hastaların çok yakın takip edilmesi ve uygun tedavi planlamasının yapılması gerekir. 

(Irreversible Electroporation (IRE), diğer adı ile geri dönüşümsüz elektroporasyon hakkında detaylı bilgi için içeriğimizi ziyaret edebilirsiniz: "Pankreas Kanserlerinde Yeni Umut: IRE Yöntemi")

Ayrıca literatürde radyofrekans ablasyon, mikrodalga ablasyon gibi termal ablasyon tekniklerinin kullanıldığı vaka serileri de mevcuttur. Ancak bunlarda komplikasyon oranları yüksektir. Bu nedenle de artık kullanımları çok tercih edilmemektedir. Karaciğer metastazları olan pankreas kanserli hastalarda, metastazların sayısı özellikle beş ve daha altı ise ablasyon ya da transarterial radyoembolizasyon gibi tedavi seçenekleri de söz konusudur.

Prof. Dr. Gökhan Moray
Bayındır Söğütözü Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı

Prof. Dr. Okan Akhan
Bayındır Söğütözü Hastanesi Radyoloji Bölüm Başkanı