Aort Anevrizmalarının Tedavisinde Endovasküler Stentler

Kalpten çıkan ana atardamarda yani aortada oluşan ve hayati sonuçlara neden olabilen balonlaşmaların tedavisinde, cerrahiye alternatif olarak öne çıkan endovasküler stent greftler, hem tedavinin başarısı hem de hastanın konforu açısından son yıllarda geniş bir hasta grubuna uygulanıyor.

Kalpten çıkan ana atardamarımıza aorta (veya aort) denilmektedir. Tüm vücudumuza temiz kanın dağıtım ana yolu olan aorta, kalbin sol karıncığının üzerinden başlayıp göğüs ve karın içinde seyreder. Aorta, bulunduğu bölgelere göre farklı isimlerle tanımlanır. Bu bağlamda, göğüs kafesi içinde kalan kısmına torasik, karın bölgesindekine ise abdominal aorta denir. Kalpten ilk çıktığı bölgede çapı en fazla 4 cm olan aort, seyrettiği yol boyunca beyine, kollara, tüm organlara ve bacaklara dallar verir. Böylece dokularımız için gerekli olan temiz (satüre) kan gereksinimi sağlanmış olur.

Aort anevrizması nedir, nasıl oluşur?

Aortanın, bulunduğu bölgedeki çapının 1.5 katı ve üzerine çıkmasına balonlaşma (anevrizma) adı verilir. Anevrizma oluşumunda en önemli faktör, damar yapısındaki elastik dokunun setleşmesi ve travmaya karşı duramaz hale gelmesidir. Bunun en önemli nedenleri; elastik dokunun genetik nedenlerle bozulmuş olması, yaşlanma, damar sertliği, enfeksiyon ve travmadır. Ağır darbeler (trafik kazası, yüksekten düşme gibi) acil müdahaleyi gerektiren akut anevrizmalara neden olabildiği gibi, kronik travma olarak kabul edebileceğimiz yüksek tansiyon da zaman içinde anevrizma oluşuma yol açabilir.

Aort anevrizmasının belirtileri ve riskleri nelerdir?

Genel olarak anevrizmalar sinsi seyreder. Belli bir büyüklüğe eriştikten sonra, bulunduğu bölgeye göre basıya bağlı bulgular verebilir. Bunlardan en önemlisi ağrıdır. Bunun dışında, genelde bulgular anevrizmaya bağlı komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkar. Anevrizmalarla ilgili üç önemli komplikasyon söz konusudur:

• Anevrizma kesesi içindeki oluşan kan pıhtısının koparak damar tıkanıklığına neden olması.
• Anevrizma kesesinin yırtılarak (rüptür), bulunduğu bölgeye (göğüs kafesi veya karın içi) kanaması.
• Anevrizma bölgesinde damar duvarının yapısını oluşturan iç tabakanın orta tabakadan ayrılarak (diseksiyon) tıkanmalara neden olması.

Anevrizmada yırtılma veya iç tabakanın ayrılması gibi komplikasyonlar oluştuğunda, ne yazık ki hastaların yaklaşık %20’si hastaneye eriştirilemeden kaybedilmektedir. Bunun yanı sıra, bu hastalar ameliyata alınabilseler bile yapılacak operasyonun riskleri çok üst seviyelere çıkabilmektedir. Bu nedenle anevrizma boyutu belli sınırların üzerine çıktığında, radikal tedavi kaçınılmazdır.

Aort anevrizmasında tedavi seçenekleri

Aort anevrizmaları için, günümüzde üç temel tedavi yöntemi uygulanabilmektedir.

• İlaç tedavisi: Aortanın, bulunduğu bölgeye göre normal çapının üzerine çıktığı ama henüz cerrahi sınırlarına gelmediği durumlarda uygulanır. Bu tedavinin amacı yüksek tansiyon varsa kontrol altına almak ve damar sertliğine neden olan sigara alışkanlığı, kanda yüksek yağ seviyesi gibi riskleri ortadan kaldırmaktır.
• Cerrahi tedavi: Oluşan anevrizmayı ortadan kaldırmak için uygulanan geleneksel tedavi yöntemidir. Bu yöntemde cerrahi kesiyle anevrizmaya ulaşılıp, anevrizma kesesi çıkarılarak, bu bölgeye, aortanın devamlılığını sağlamak için, özel materyallerden üretilmiş tüp şeklinde yapay bir damar dikilmektedir. Bu tanımlamadan da anlaşılacağı gibi geleneksel cerrahi yöntem oldukça ağır bir ameliyat anlamına gelmektedir.
• Endovasküler tedavi: Geleneksel cerrahi yöntemin hastalar üzerindeki ağır travması, aort anevrizması olan bölgeye erişebilmek için yapılan büyük kesiler ve sonuç olarak ortaya çıkabilecek önemli komplikasyonlar nedeniyle bilim insanları tedavide yeni seçenek arayışlarına yönelmişlerdir. İlk olarak 1994 yılında ABD’de aort anevrimalarının tedavisinde farklı bir yaklaşım gerçekleştirilmiştir. Bu yöntemi, geleneksel cerrahiden ayıran çok önemli bir fark söz konusudur.

Endovasküler girişimlerde esas, anevrizmaya dışarıdan büyük bir kesi ile erişmek yerine, anevrizmayı içeriden destekleyecek kumaş kaplı bir stent yerleştirilmesidir. Bu amaçla kasıktaki bir atardamar giriş yolu olarak kullanılır. Buradan özel bir kateter yardımıyla, kapalı durumdaki endovasküler stent greft anevrizma bölgesine ulaştırılır. Stent greft uygun bölgede açılarak, balonlaşmış damara içeriden destek sağlanıp, anevrizmaya bağlı ortaya çıkabilecek olumsuz etkiler ortadan kaldırılmış olur. Bu yöntemin adı “Endovasküler Stent Greft”tir. Teknoloji ve malzeme alanındaki gelişmelere paralel olarak bu yöntem giderek yaygınlaşmış ve günümüzde açık cerrahi tedaviye alternatif haline gelmiştir.

Endovasküler stent greft nasıl uygulanır?

Endovasküler stent greft uygulamaları için öncelikle gerekli görüntüleme teknolojisini de kapsayan hibrit bir operasyon odasına (anestezi, kateter laboratuvarı, görüntüleme ve cerrahinin tüm ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde düzenlenmiş alan) gereksinim vardır. Bu odada hasta, sorunsuz bir şekilde genel anestezi alabilmeli, kusursuz bir şekilde radyolojik görüntüler ve vital bulgular monitörize edilebilmelidir. Ama bundan da önemlisi, endovasküler girişimlerde multidispliner ekip çalışması yöntemin olmazsa olmaz şartıdır. Bu ekipte; kardiyovasküler cerrah, kardiyolog veya radyolog ile anestezist bulunmalıdır.

EVAR ve TEVAR tedavileri

Endovasküler stent greft uygulamalarında, temel ilke aynı olmakla birlikte, anevrizmanın bulunduğu yere göre işleme farklı adlar verilmektedir. Karın içinde seyreden aort anevrizmalarının endovasküler yöntemle tedavisi İngilizce’den kısaltılmış olarak EVAR (endovascular aneurysm repair) şeklinde tanımlanır. Göğüs kafesi içinde seyreden anevrizmaların endovasküler yöntemle onarımı içinse TEVAR (thoracic endovascular aneurysma repair) tanımı kullanılmaktadır.

Doğru hasta seçimi

Aorta anevrizmalarının tedavisinde standart yöntem, halen açık cerrahi olsa da teknolojik gelişmelere paralel olarak endovasküler anevrizma onarımları da önemli yer tutmaya başlamıştır. Özellikle genel durum düşkünlüğü, eşlik eden hastlalıklar ve ileri yaş nedeniyle açık cerrahinin yüksek risk taşıdığı hastalarda, bu yöntem önemli avantajlar sağlamaktadır.

Günümüzün teknolojik olanaklarıyla endovasküler stent greft uygulamalarında engeller çok önemli oranda azalmıştır. Kullanılan malzemeler ve ekipman bizi uygulamada oldukça geniş bir hasta grubuna müdahale edebilecek duruma getirmiştir. Bugün endovasküler stent uygulanabilmesi için yalnızca iki temel şart söz konusudur. Bunlar; aortada stent greftin tutunabileceği sağlam bir bölgenin bulunması ve anevrizma kesesinin ileri derecede açılanma (kıvrılma) göstermemesidir.

Tedavinin avantajları

• İşlem çok geniş bir hasta grubuna uygulanabilir.
• Ameliyat kesisi, geleneksel açık operasyon kesisiyle karşılaştırılamayacak kadar küçük ve buna bağlı travmanın etkisi yok denecek kadar azdır.
• İşlem sonrası ağrı, açık ameliyata göre son derece düşüktür.
• Özellikle göğüs içindeki aort anevrizmalarının açık cerrahi tedavisinde ciddi bir komplikasyon olan felç riski, endovasküler stent uygulamalarında yok denecek kadar azdır.
• Cerrahiye bağlı olarak görülen komplikasyonlar, uygun seçilmiş hastalarda, düşük seviyelerdedir.
• Hastanede yatış süresi azalır, hastalar kısa sürede normal yaşamlarına ve işlerine dönebilir.

Arkus aorta anevrizmalarında hibrit uygulama

Aort anevrizmaları bulundukları bölgelere göre farklı klinik sorunlar yaratabilmektedir. Bu bağlamda arkusaorta anevrizmalarının önemli bir yeri vardır çünkü arkus aorta olarak adlandırılan aorta bölgesinden beyni ve kolları besleyen atardamarlar çıkar. Bu nedenle arkus aorta anevrizmaları doğrudan beyni etkileyen sorunlara neden olabilir.

Anormal boyuttaki arkus aorta anevrizmalarının tedavisi cerrahidir. Ancak anevrizma bölgesinden beyine giden atardamarların çıkması nedeniyle, en önemlilerinden biri felç olan cerrahi komplikasyonlara oldukça sık rastlanabilmektedir. Teknolojik gelişmelere paralel olarak endovasküler stentlerle son yıllarda arkus aorta anevrizmalarında yeni bir çözüme olanak sağlanmıştır. “Hibrit” olarak tanımlanan bu tedavinin esası; cerrahi ile endovasküler stent uygulamasının birlikte kullanılmasıdır. Bu sayede yalnız başına yapılan cerrahi uygulamalarda karşımıza çıkan ciddi komplikasyonlar en aza indirilebilmektedir.
 

Hibrit uygulamanın aşamaları

• Genel anestezi ile hasta uyutulur.
• Hastanın arkus aortası, beyne ve kola giden damarları cerrahi olarak ortaya çıkarılarak hazırlanır.
• Cerrahın tercihine göre tek gövdeden çıkan iki veya üç dalı (bacağı) olan yapay greftin gövdesi, kalbin hemen üzerindeki, hastalığa katılmamış olan aortaya anastomoze edilir (ağızlaştırılır). Böylece aortanın sağlam bölgesinden, yapay greft yardımıyla, kan akımı için bir yeni yol sağlanmış olur.
• Yapay damarın üç dalı ise beyne ve kollara giden damarlara anastomoze edilir. Bu şekilde, yeni yoldan (yapay damardan) beynin ve kolların kanlanması sağlanmış olur.
• Beynin ve kolların kanla beslenmesi sağlandıktan sonra “Hibrit” uygulamanın ikinci aşaması olan endovasküler stent işlemine geçilir. Bu amaçla kasık ana atardamarından kateter yardımıyla ilerletilen uygun endovasküler stent greft (üstü özel kumaş kaplı stent), arkus aortadaki anevrizmayı içten kapatacak şekilde yerleştirilerek açılır. Böylece anevrizmaya içten bir destek konulmuş ve kan akımının içinden geçeceği bir yeni yol (endovasküler stent) yerleştirilmiş olur. Bu nedenle beyin ve kol atardamarlarının ağızları kapanır ama cerrahi ile sağlanan ve yukarıda anlatılan yeni yapay damarlarla beyin ve kolların kanla beslenmesi devam eder.

Doç. Dr. Yaman Zorlutuna
Bayındır Söğütözü Hastanesi ve Bayındır İçerenköy Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölüm Başkanı