Tiroid Bezi Hastalıkları ve Tedavi Yöntemleri

Endokrin cerrahisi nedir?

Vücudumuzun çeşitli olay ve durumlara karşı farkında olmadan verdiği reaksiyonların bir kısmı bazı doku ve hücrelerden salınan hormonlar aracılığı ile gerçekleşmektedir. Bir doku veya hücreden salınan hormon kan yolu ile tüm vücudu dolaşırken hedef hücre veya organa da gerekli mesajı iletmiş olur. Tüm hormon salgılayan doku ve hücreler endokrin sistem olarak tanımlanır ve endokrin cerrahisi de bu doku ve hücrelerin bazı hastalıklarının tedavisi için yapılır. Pratikte daha fazla hormon salgılayan doku ve hücre olmasına rağmen tiroid, paratiroid ve surrenal (böbrek üstü bezi veya adrenal bez) ile ilgili ameliyatlar endokrin cerrahisinin alanı olarak kabul edilmektedir. Bunlar dışında kalan ama hormon salgılayan dokulardan pankreas ile yine genel cerrahlar, overler ile kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, testisler ile ürologlar, hipofiz ile de beyin ve sinir cerrahları ilgilenmektedir.

Endokrin cerrahisi henüz Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilmiş bir yan dal uzmanlığı değildir. Kendisini endokrin cerrahı olarak tanımlayan hekimler aynı kendisini meme, kolorektal, hepato pankreato biliyer veya obezite cerrahı gibi tanımlayan hekimler gibi bu konuyla yakından ilgilenmiş, cerrahi pratiğini bu alanda yoğunlaştırmış ve bu konuya gönül vermiş kişilerdir.

Tiroid nodülü nedir?

Tiroid nodülleri, tiroid dokusu içinde yer işgal eden kitlelerdir. Bunlar içeriğine göre kistik (sıvı dolu) veya solid (katı) olarak sınıflanır. Bazı nodüllerde bu iki bileşen bir arada bulunabilir. Eğer bir nodül tamamen kistik yapıda ise çevresine baskı ile sorun yaratmadığı sürece bir tedaviye ihtiyaç duymaz. Kistik nodüller baskı veya ağrı yaparsa içerikleri iğne ile boşaltılır. Bunlardan sitolojik değerlendirme yapmak çoğunlukla sonuç vermediği için tavsiye edilmez. 

Solid veya solid bileşeni olan nodüllerin boyutu ile nodülün fizik muayene ve radyolojik özelliklerine bakarak kanser olma riski değerlendirilir. Bu değerlendirme sonunda gerektiğinde tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapılır ve tedavi planı oluşturulur.

Tiroid nodülünün tedavisi

Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisinin (TİİAB) sonucu pratikte dört şekilde sonuçlanır:

• Tiroidin bir kanseri vardır (malign).
• Tiroiddeki nodül iyi huyludur (benign).
• Nodülün iyi mi kötü mü olduğu ayırt edilemiyordur.
• Alınan hücreler tanı koydurucu değildir.

TİİAB sonucu tanı koydurucu değilse biyopsi tekrarlanır, iyi ise takip edilir, şüpheli veya kanser ile uyumlu çıkarsa da ameliyat edilir. Çeşitli ekoller belirli büyüklüğü aşmış nodüller TİİAB ile değerlendirilince hatalı olarak iyi zannedileceklerine inanırak bunlara doğrudan ameliyat önermektedir. Nodüllerin herhangi bir tıbbi tedavi ile (ilaçla) ortadan kaldırılması olası değildir. Şüphede kalınan olgularda yakın aralıklarla (üç-altı ay) yapılan ultrasonografik değerlendirmeler hekime tatminkar bilgi sunacaktır.

Tiroid tümörü ve tedavisi

Tümör demek, bir doku ya da organda yer işgal eden kitle demektir. Tümörler iyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign-kanser) olabilirler. Hekimler tiroiddeki nodüllerin doğasını ameliyat etmeden anlamaya çalışır ve iyi huylu olanlarını takiple yetinir. Şüphede kalınanlar ve ameliyat etmeden kötü huylu olduğu anlaşılan nodüller için ameliyat genellikle ilk seçenektir. Tiroiddeki nodülün kanser olduğu anlaşılırsa bunun tipi de tedavi için çok önemlidir. Tiroid kanserlerinin neredeyse %90’ını oluşturan papiller ve foliküler kanserlerin tedavi protokolü birbirine çok benzemektedir.

Temelde tiroid bezinin tamamen çıkartılması ve lenf bezlerine atladı ise bunların temizlenmesini takiben belirli büyüklük ve sayıdakilere ameliyattan yaklaşık 30-45 gün sonra RİA tedavisi uygulanır. Tedavinin üçüncü bileşeni de kan TSH düzeyini 0.01 düzeyinde tutacak kadar tiroid hormonu (TSH baskılama tedavisi) vermektir. Bu üçlü tedavi ile hastaların %95’e yakını iyiyleşir.

Medüller tiroid kanserinin tedavisinde RİA’nun ve TSH baskılama tedavisinin rolü yoktur. Bu grup hastada tek tedavi seçeneği cerrahidir, bu silahın etkin kullanılması çok önemlidir. Medüller tiroid kanseri sıklıkla vücuttaki başka endokrin hastalıklar ile birlikte görülebilmektedir bu nedenle ameliyat öncesi eşlik eden hastalıklar açısından iyi bir değerlendirme şarttır. Yine medüller tiroid kanserinin ailesel geçişi sıktır aile fertlerinin bu açıdan değerlendirilmesi de önem taşır. Bu üç grup kanserde kemoterapi ve radyoterapinin rolü yoktur. Anaplastik tiroid kanseri az görülen bir tiptir. Bu grup hastanın tedavisinde cerrahinin yanında medikal onkolojinin desteği de gerekebilir.

Zehirli guatr nedir? Belirtileri nelerdir?

Halk arasında zehirli guatr, tiroid bezinin çok çalışmasına yani hipertiroidiye verilen bir isimdir. Tiroid bezi genel anlamda vücudun metabolik hızını belirleyen bir organ olarak kabul edilir, çok çalıştığı zaman da pek çok fizyolojik olay hızlanır. Hipertiroidi hastalarının:

• Nabzı hızlı atar (kalp hızı dakikada 100 atımdan fazladır),
• Başkalarına normal gelen ortam ısısı onlara sıcak gelir,
• Kilo kaybedebilirler,
• Çok terleyebilirler,
• Elleri titreyebilir,
• Göreceli olarak daha gerginlerdir,
• Uyku düzenleri bozuk olabilir.

Zehirli guatr neden olur?

Hipertiroidinin çeşitli sebepleri vardır ancak bunlardan sadece ikisinin tedavisinde cerrahinin yeri bulunur. Bunların ilki Graves hastalığıdır. Aşikar olgulardaki göz bulguları (göz kapaklarının kapanmasına engel olabilecek kadar göz kürelerinin dışarı doğru çıkması, egzoftalmi) ile tipik bir görünümü olan bu grup hastanın önemli bir kısmında tıbbi tedavi mümkündür. Hastalar kalp hızını düşüren ve tiroid hormanlarını azaltacak ilaçları kulanarak tekrar normal tiroid hormon düzeylerine ulaşır ve şikayeteleri geriler hatta kaybolur (göz bulguları hariç). İlaç reaksiyonu yaşamadan iyileşen hastaların kullandıkları bu tıbbi tedavi kesilir ve yaklaşık yarısı bir daha tekrarlamadan bu hastalıktan kurtulmuş olur. Ancak kalan yarısı altı ay içinde tekrarlar. Bu tekrarlayan hastalar ile ilaç kullanırken reaksiyon geliştirenler ameliyat edilirlrer. Ameliyat edilenlerin de tekrarlamaması için trioid bezinin tamamı çıkartılmalıdır. Ameliyattan önce tiroidi az çalışsın diye uğraşılan Graves hastaların ameliyattan sonra artık ömür boyu tiroid hormonu kullanacaktır.

Ameliyat gerektiren ikinci grup hasta ise toksik nodüler guatr hastalarıdır. Bu grup hasta tanı konduktan sonra mutlaka ameliyat olacaktır, bunlarda ameliyat öncesi uygulanan tıbbi tedavi ile tiroid fonksiyonları normale dönecektir ama Graves'ten farkı ilaç kesildiğinde yüzde yüz tekrarlayacaktır. Bu nedenle tiroid fonksiyonları ameliyatı tehlikesiz kılacak kadar normale yaklaştırılınca ameliyat edilir. Graves hastalarında tiroid bezinin tamamını çıkarmak gerekirken, toksik nodüler guatrda çok çalışan nodüllerin çıkarılması yeterlidir. 

Tiroid ameliyatı nasıl yapılır?

Tiroid ameliyatı boyun bölgesinde nefes borusunun önünde yer alan tiroid bezinin bazı hastalıklarının tedavisi için yapılır. Tiroid ameliyatlarının %80 kadarı tiroid kanseri ya da tiroidde kanser şüphesi ile yapılmaktadır. Bunun dışındaki tiroid ameliyatı sebebi ise tiroid bezinin tıbbi olarak tedavisi mümkün olmayan çok çalışması hali yani hipertiroidi içindir. Günümüzde tiroid ameliyatlarının tamamına yakını genel anestezi altında yapılmaktadır. Çok nadiren anestezi alması yüksek risk taşıyan hastalar lokal anestezi altında ameliyat edilmektedir. Genellikle tiroid ameliyatı “açık“olarak tanımlanan şekilde yapılır.

Başını geriye atmış birinde köprücük kemiğinin yaklaşık 3 cm üzerinden yatay olarak yapılan 4-6 cm’lik bir kesi ile cilt açılıp tiroid bezine ulaşılır ve gerekli görülen cerrahi gerçekleştirilir. Boyun cildi vücutta göz kapağından sonra en gevşek cilt olduğu için ameliyat sonrası çoğu hastada farkedilemeyecek kadar az iz kalır. Cilt dikişlerinin erken dönemde (yani ameliyat sonrası ikinci gün) alınması da yara izinin az olmasına katkı da bulunur. Açık tiroid ameliyatı sonrası eğer kalın bir iz kalıyorsa bu hasta cildinin verdiği aşırı reaksiyona bağlıdır (keloid) ve çeşitli yöntemlerle bunu hafifletmek mümkündür.

Bazı tiroid kanseri hastalarında boyun bölgesindeki lenf bezlerinin de cerrahi olarak çıkartılması gerekmektedir. Böyle hastalarda hastalığın yaygınlığına göre ameliyat kesisi tek ya da iki taraflı olarak yukarı çene köşesine kadar uzatılabilir. Bazen de tiroid köprücük kemiği (klavikula) veya iman tahtası olarak bilinen ortadaki sternum kemiğinin altına doğru büyür veya anatomik olarak orada yerleşmiş olabilir. Bu durumda hastanın tiroidi boyun kesisi ile çıkartılamaz ise kısmi ya da tam sternotomi (açık kalp ameliyatındakine benzer dik bir orta hatta kesisi) gerekebilir.

Yakın zamanda popülarize olan izsiz tiroid ameliyatı, tıbbi literatürde TOETVA kısaltması ile anılmaktadır. İngilizce transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach ifadesinin kısaltması olan bu yöntemde ameliyat endoskopik aletler kullanılarak ağız içinden, dişlerin önü ve dudağın arkasından girilip boyun bölgesine ulaşılarak yapılır. Bu ameliyat tiroid bezinin ve nodüllerinin belirli boyutları aşmadığı, boyun bölgesi lenf bezlerinin çıkartılması gerekmeyen sınırlı bir grup hastada yapılabilmektedir. Benzer mantıkla endoskopik aletlerin koltuk altından yerleştirildiği tiroid ameliyatları da vardır. 

Tiroid ameliyatının riskleri nelerdir?

Tiroid ameliyatı genel anestezi altında yapılan diğer ameliyatlara benzer olağan risklere sahiptir. Bunlar düşük olasılıkla gerçekleşen ameliyat yerinde kanama, enfeksiyon ve sıvı birikmesi gibi komplikasyonlardır. Düşük de olsa ameliyat sonrası boyun bölgesine çok miktarda kanama hastanın tekrar ameliyata alınıp kanama kontrolünün sağlanmasını gerektirebilir. Bunlar dışında tiroid ameliyatına özel birkaç komplikasyon da vardır. Bunlar sadece tiroidin çıkartıldığı olgularda ses kısıklı ve kan kalsiyum düzeyinin düşmesidir. Her ikisinin sebebi de komşuluk ilişkisidir. Ses tellerine gidip hareketlerini sağlayan sinirler tiroide komşu, yapışık veya nadiren içinden geçiyor olabilir. Tiroidin iki yanında seyreden bu sinirlerden biri zedelenirse ses kısıklığı ortaya çıkar. Bu kısılma yakın mesafede sesin hiç duyulamamasından, gün içinde çatallanıp kısılmaya kadar değişebilir. Farklı bir ses kısıklığı şekli de tiz sesleri çıkartamamaktır, yani hasta normal konuşabilirken bağırınca sesi kesilir. Bir başka sinir yaralanması şeklinde ise hasta her sıvı gıda adığında nefes borusuna kaçar ve öksürük krizine girer. Bu şikayetler sinir hasarının kalıcı mı geçici mi olduğuna bağlı olarak en geç altı ay içinde tamamen ortadan kalkabilir ya da ömür boyu devam edebilir. Kalıcı olan hasarlarda konuşma terapileri (speech therapy) veya kulak burun boğaz doktorlarının ikinci bir ameliyatı ile ses kalitesi artırılabilir ama hiç bir yöntem eskiye tam dönüşü sağlayamaz. Bu tür tek taraflı sinir hasraları iyi ellerde %1’den düşük sıklıkta görülmelidir. Bu kadar az görülen yaralanma riskini daha da düşürmek için günümüzde sinir monitorizasyonu yöntemi kullanılmaktadır. Bu yöntem usulüne göre uygulandığında riski daha da azaltır ama sıfıra inmesi mümkün değildir. Her iki taraf sinirinin birden hasarında ise hastanın ses telleri orta hatta sabit kalır ve nefes almasını engeller. Hastanın nefes alabilmesi için trakeotomi (nefes borusuna delik açma işlemi) gerekebilir. Bu da geçici ya da kalıcı olabilir ve sıklığı çok daha azdır.

Kalsiyum düşüklüğü tiroid bezine komşu paratiroid bezlerinin zedelenmesine bağlı olarak görülür. Bu bezler bir insanda çoğunlukla dört adettir ve ameliyatta bunlar korunur ancak hastalığın yaygınlığı, tiroide komşu lenf bezlerinin çıkartılma zorunluluğu bu bezlerin çıkartılmasına veya dolaşımlarının bozulmasına yol açabilir ki bu da kendisini kan kalsiyum düzeyinde azalma, ellerde ve dudak çevresinde uyuşma ve sonrasında da kasılma ile gösterir. Bu da geçici veya kalıcıdır. Geçici formun görülme sıklığı yapılan ameliyatın tipine göre %1 ile 5-7 kadarken kalıcı formu daha azdır. Geçici formunda paratiroid bezlerinin kanlanması toparlayınca birkaç haftada ağızdan verilen kalsiyum desteği ihtiyacı genellikle ortadan kalkar. Kalıcı ise ömür boyu vitamin D ve kalsiyum desteği gerekir.

Eğer tiroid ameliyatına ek olarak boyun bölgesi lenf bezlerinin çıkartılması da yapıldı ise o zaman ortaya çıkabilecek komplikasyonların sıklığı ve çeşidi değişir. Kafa kaidesinde çıkıp aşağıya inen yedi farklı sinirin hasarlanma olasılığı vardır ve bunların herbirine bağlı ayrı motor fonksiyon kayıpları görülebilir. Gövdeden gelen lenfatik sıvıların kan dolaşımına katıldığı yer sol boyun bölgesi olduğu içi bu yaralandığı zaman uzun süre lenfatik bir akıntı olabilir hatta bu nedenle hastanın tekrar ameliyatı gerekebilir. Bu tür komplikasyonlar da oldukça nadir görülür.

Tiroid kanserli olgularda tümör çevre dokuları tutarsa nefes borusu veya yemek borusu zedelenebilir ancak bunlar çok çok nadir görülen sorunlardır. Daha önce tiroid veya boyun ön bölgesinde başka nedenle ameliyat geçirmiş hastalarda yapılacak ikinci tiroid ameliyatları, gelişmiş yapışıklıklar nedeni ile ilkinden daha sık (yaklaşık 10 kat) komplikasyon riskine sahiptir.

Tiroid ameliyatından sonra hastanede kaç gün kalınır?

Hasta normal bir ameliyat sonrası seyir gösterdiği taktirde, ameliyatın ertesi günü konulan direni çekilip taburcu edilir. Bir sonraki gün de (ameliyat sonrası ikinci gün) poliklinik koşullarında dikişi alınır.

Tiroid ameliyatı sonrası nelere dikkat etmek gerekir?

Ameliyatta dört - beş gün sonra ameliyat kesi yerine su temas edebilir. Bu bölgeyi banyoda liflemek için bir haftayı beklemekte fayda vardır. Hastanın ameliyat yerini bir yıl kadar güneşten uzak tutması kalacak yara izinin daha az belirgin olmasına katkıda bulunur.

Hastanın ameliyat sonrası dikkat edeceği özel bir beslenme veya fiziksel kısıtlaması yoktur. Eğer hastaya tiroid hormonu verilmesi gerekiyorsa ilacını sabah aç karnına almalı ve ilacı aldıktan sonra yarım saat bir şey yiyip içmemelidir. Bu ilacın emilimi midede bir şeyler olduğu zaman değişiklik göstereceği için aç karna kullanmak önemlidir. Verilen ilacın dozu yeterli mi değil mi anlamak için başlanılan dozun yaklaşık dört hafta değiştirlmeden kullanılması gerekir. Doz değişimi yapılırsa yeni kontrol yine dört hafta sonra yapılacaktır.

Bazı tiroid kanserlerinde (papiller ve foliküler tip) hastalığın büyüklüğü veya sayısına göre ameliyat sonrası radyoaktif iyot ablasyon tedavisi (RİA) verilebilir. Bu tedavi öncesi hastanın vücuduna iyot girişi kısıtlanır. İçinde iyot bulunan her türlü şey (boyalı radyolojik görüntüleme yöntemleri dahil) yasaklanır ve yaklaşık üç hafta içinde kan TSH düzeyi yeterince yükselince özel bir mekanda planlanan radyoaktif iyot hastaya ağızdan verilir. Bu tablet verildikten sonra hasta 3-4 gün bu mekanda tecrit edilir ve çıkınca da bir hafta kadar ev şartlarında diğer bireylerden bir miktar uzak durması tavsiye edilir. Ayrıca bu tedaviyi almış kişilerin bir yıl kadar çocuk sahibi olmaması önerilmektedir.

Prof. Dr. Gökhan Moray
Bayındır Söğütözü Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı