Koroner Arter Hastalığı Nedir? Risk Faktörleri ve Tedavisi

Koroner arter hastalıkları, insan yaşamı üzerine olan etkileri nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Bir dakikada ortalama 3 kişinin kalp krizi geçirdiği dünyamızda, tüm teknolojik gelişmelere karşın, ne yazık ki bu krizler ölümle sonlanabilmekte ve kalp damar hastalıkları ölüm nedenleri arasında ilk sırayı almaya devam etmektedir.

Koroner arter hastalığı neden olur?

Koroner arter hastalığının temel nedeni olan damar sertliğinden birinci derecede sorumlu olan madde kolesteroldür. Kolesterol, birçok risk faktörünün de yardımıyla kalp kasını besleyen atardamarların, bir başka deyişle koroner arterlerin iç yüzüne çökmekte ve burada damar lümenini daraltan plaklar oluşturmaktadır. Zaman içinde bu plaklar koroner arter içinden geçen kanın akışına engel oluşturmaya başlamaktadır. Bu darlık belli seviyenin üzerine çıktığında da plakta bir yırtılma veya daralan bölgede kanın pıhtılaşması ya da bu iki mekanizmanın birbirini izlemesi ile damar tam olarak tıkanmaktadır. Bu tıkanma sonucu, damarın beslediği kalp kası yaşaması için gerekli olan kanı alamamakta ve geçici olarak fonksiyon bozukluğundan doku ölümüne kadar giden bir tablo ortaya çıkmaktadır. Bunun adı kalp krizidir. Kalp krizinin hastaya verdiği zarar, tıkanan damarın beslediği dokunun genişliği ile doğru orantılıdır. Kalp kasındaki hasar ise tıkanan bölgenin başka damarlarla kanlanması ve tıbbi müdahalenin başlama zamanına göre değişiklik göstermektedir. Tıkanan damar ne kadar erken açılırsa, kalp kasındaki hasar o kadar az olmaktadır. Bu bağlamda ilk 90 dakika içinde tedaviye başlanması altın değerindedir.

Koroner arter hastalığı risk faktörleri

Temel olarak 11 önemli risk faktörü vardır. Bunlardan üçü, alınan tedbirlerle ortadan kaldırılamamaktadır. Ama geriye kalan sekiz risk faktörü için önlem almak olasıdır.

Değiştirilemeyen risk faktörleri:

• Yaş: Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşın üstü veya erken menopoz.
• Cinsiyet: Erkeklerde koroner kalp hastalığıyla daha sık karşılaşılmaktadır.
• Aile öyküsü: Birinci derecede (baba, kardeş) erkek akrabalarda 55, birinci derecede kadın akrabalarda (anne, kardeş) 65 yaşından önce kalp damar hastalığı, kalp krizi veya ani ölüm bulunması.

Değiştirilebilir risk faktörleri:

• Tütün alışkanlığı,
• Hipertansiyon (kan basıncı yüksekliği),
• İyi kolesterolün (HDL kolesterol) 40mg/dl’den düşük olması,
• Total kolesterolün 200 mg/dl’den fazla olması (kötü kolesterol olan LDL, kolesterolün 130 mg/dl’den fazla olması)
• Şeker hastalığı (diyabet),
• Hareketsiz yaşam tarzı,
• Stres,
• Depresyon,
• Şişmanlık (obezite).

Koroner arter hastalığı tedavisi

Koroner arter hastalıklarının tedavisinde üç temel seçenek söz konusudur. Bu tedavi seçenekleri her hastaya özgü ve o hastanın şartlarına göre uygulama farklılıkları gösterebilmektedir. İlaçlar, koroner arter hastalıklarında önemlidir. Eğer koroner arter darlığı kan akışının önünde önemli bir engel oluşturmuyorsa, hastanın ilaçla tedavisi tercih edilmelidir. İlaç tedavisinde beş temel hedef vardır. Bunlar:

• Kanın kolay pıhtılaşmasının engellenmesi
• Koroner damarlarda genişlemeye yardımcı olunması
• Yüksek kan basıncı ile mücadele
• Kalbin işinin azaltılması
• Kandaki yağ seviyesinin düşürülmesidir.

Eğer koroner damarlardaki darlık belli bir oranın üzerine çıkar ve kalp kasının beslenmesinde olumsuzluk yaratmaya başlarsa, bu darlığın ortadan kaldırılması gerekmektedir. Bunun için de günümüzde iki yöntem öne çıkmış durumdadır. Bunlar, stent uygulamaları ve koroner bypass ameliyatlarıdır. Hangi hastaya stent uygulanacağı, hangi hastaya koroner bypass ameliyatı yapılacağı uluslararası bilimsel uygulama kılavuzlarında belirtilmişse de her hasta için hastalığın o kişiye özel olarak yorumlanması, eşlik eden hastalıklar, hastanın fiziksel kapasitesi, yaşı gibi birçok unsur göz önüne alınarak karar verilmesi en sağlıklı yöntemdir. Bu konuda kardiyolog ve kalp cerrahlarının birlikte hastanın durumunu değerlendirip, en uygun kararı vermesi doğru olacaktır.

Koroner bypass ameliyati nedir?

Her organ gibi kalbimizin de yaşamak ve görevini yapmak için kanla beslenmeye gereksinimi vardır. Kan, kalp kasımıza koroner arter adı verilen atardamarlar yoluyla gelmektedir. Bilindiği gibi damar sertliği (ateroskleroz) tüm vücuttaki damar iç duvarında yerleşebilen ve yerleştiği bölgede darlıklara neden olan bir patolojidir. Koroner arterler de damar sertliğinden önemli oranda etkilenmektedir. Bunun sonucunda kalp kasının beslenmesi için gerekli olan koroner arterlerde daralmalar ve tıkanmalar oluşabilmektedir. İskemik kalp hastalığı dediğimiz bu tablo, kendini genellikle “anjina” adı verilen bir ağrı ile göstermektedir. Anjina her hastada olmamakla birlikte, genellikle bir kalp krizinin en önemli habercisidir. Bazen hastalar hiç ağrı tanımlamadan da kalp krizi geçirebilmektedir. Göğüs ağrısına ve kalp krizine neden olan koroner arterlerdeki daralmalar belli bir seviyenin üzerine çıktığında kanın akışında engel oluşturmaktadır. Bu da kalbin yeterince beslenememesi ve dolayısıyla görevini tam anlamıyla yapamaması demektir. Bu olumsuz tabloyu ortadan kaldırmak amacıyla uygulanan cerrahi işleme koroner bypass ameliyatı denilmektedir. Koroner bypass ameliyatının amacı, varsa göğüs ağrısını ortadan kaldırmak ve oluşabilecek bir kalp krizinin önüne geçmektir. Böylece hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve ömrünün uzatılması amaçlanmaktadır.

Kimler koroner bypass ameliyatına adaydır?

Koroner arterlerin daralmalarında tedavi için 3 seçenek söz konusudur. Bunlar; ilaç tedavisi, koroner balon anjiyoplasti (stent uygulamaları bu grup içinde düşünülmelidir) ve koroner bypass ameliyatıdır. Hangitedavi şeklinin seçilmesi gerektiğine hastalığın durumuna göre kalp cerrahı ve kardiyolog birlikte karar vermektedir. Tedavi yönteminin seçiminde; hastanın genel durumu, koroner arterlerin yapısı ve kalbin kasılma gücü gibi birçok faktör etkili olmaktadır.

Bypass ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyat süresi, yapılacak bypass sayısına ve varsa ek işlemlere bağlı olarak değişmekle birlikte yaklaşık 4 saat sürmektedir.

Klasik yöntem, küçük kesi ve robotik cerrahi ile ameliyat ne demektir?

• Klasik yöntem: Klasik yöntem ile yapılan ameliyatlarda; göğsün ön kısmında orta hatta, dikey bir ameliyat kesisi mevcuttur. Bu kesi, cerraha son derece rahat bir görüş alanı sağlamaktadır. Her türlü kalp ameliyatı için yaklaşım sağlaması açısından da en fazla tercih edilen kesi şeklidir.
• Robotik cerrahi: Robotik cerrahide uygulama tamamen farklıdır. Bu yöntemde, cerrah hastadan uzaktadır. Aynı alanda veya bir başka odada bulunabilir. Cerrah; hastaya küçük kesilerden yerleştirilen özel cerrahi aletlere, bir monitörde görüntülenen ameliyat bölgesini izleyerek, bir “joystick” ile kumanda etmektedir. Bu yöntemde, hastadaki kesiler yalnızca giriş deliği şeklinde olup, çok küçüktür. Robotik cerrahi, bilinen klasik yöntemlerin tamamen dışında bir görüntüleme ve uygulamadır.
• Küçük kesi (Mini torakatomi): Küçük kesi, göğüs kafesinin sağ veya sol yanından, kaburgalar arasından, kalbe ulaşmak için kullanılan bir ameliyat tekniğidir. Kesinin küçük olması, özellikle kozmetik açıdan avantaj sağlar. Ancak görüş alanı kısıtlı ve ulaşılabilecek kalp alanları sınırlıdır.

Çalışan kalpte koroner bypass ameliyati nedir?

Pompasız yöntem olarak da bilinen bu ameliyatlarda, cerrah işlemi çalışan kalpte yapmaktadır. Bu ameliyatlar, açık kalp ameliyatı değildir. Dolayısıyla klasik yöntemde kullanılan kalp-akciğer makinasının birçok olumsuzluğu ortadan kalkmaktadır. Pompasız yöntemde kalbin görevini üstlenen bir cihaz olmadığı için kalp, vücudun ve özellikle de beynin gereksinimi olan kanı işlem esnasında pompalamaya devam etmelidir. Bu nedenle kalbin pompalama gücünü önemli derecede etkileyen hareketlerden kaçınmak gerekmektedir. Bu cümleden de anlaşılacağı gibi kalbin arka duvarını besleyen damarlara, bu yöntemde her zaman ulaşabilmek mümkün olmamaktadır. Pompasız ameliyatlarda kalbe erişim klasik yöntemde olduğu gibi göğüs kemiği yukarıdan aşağıya doğru kesilerek veya sol meme altından küçük kesiyle de olabilmektedir. İşlemi gerçekleştirebilmek için bypass yapılacak koroner arter bölgesi özel bazı aletlerle (stabilizatör) hareketsiz duruma getirilmekte, böylece cerraha kısmen hareketsiz bir alan sağlanmaktadır.

Koroner bypass cerrahisinde kullanılan greftler nelerdir?

Bilindiği gibi koroner bypass işlemi, darlık olan arter bölgesinin arkasına yeni bir damarla kan götürmek demektir. Darlığın arkasına yeterli kan taşımak için kullanılan bu yeni damara “greft” adı verilmektedir. Greftler hastanın kendi atardamarlarından veya toplardamarlarından hazırlanabilmektedir. Atardamarlardan (arter) hazırlanan greftlerin, toplardamarlardan (ven) hazırlanan greftlere göre daha uzun süre açık kalma gibi bir avantajı vardır. En sık kullanılan greftler şunlardır:

• İnternal mammarıan arterler (meme atardamarları): Uzun süreli açıklık oranı nedeniyle koroner arter cerrahisinde en sık kullanılan grefttir. Meme atardamarı göğüs duvarının iç kısmında, akciğerlere bakan yüzünde, göğüs kemiğinin iki yanında yukarıdan aşağıya doğru seyretmektedir.
• Radial arter (kol atardamarı): Atardamar greftleri arasında ikinci sıklıkla tercih edilendir. Ön kolumuzda biribirine paralel 2 atardamar mevcuttur. Bunlardan biri radial, diğeri ise ulnar arterdir. Birçok insanda radial arter olmasa bile ulnar arter ön kolun ve elin kanlanması için yeterli olmaktadır. Bu nedenle uygun hastalarda radial arter, greft olarak kullanılabilmektedir. Doktorunuz, ameliyat öncesi yapacağı basit bir testle radial arterin kullanılıp kullanılmayacağına karar verebilecektir.
• Safen ven (bacak toplardamarı): Koroner bypass cerrahisinin ilk dönemlerinden beri kullanılmaktadır. Açık kalma oranı, atardamar greftlerine göre daha düşüktür. Ancak arteriyel greftlerin herhangi bir nedenle kullanılamadığı ya da 4 veya daha fazla damara bypass gereksinimi olduğu durumlarda hastalarda toplardamar greftleri de kullanılabilmektedir.

Bypass ameliyatı sonrası

Yaklaşık 4 saat süren ameliyatınızdan sonra yakın izlenebilmeniz ve gerekli monitörizasyonun yapılabilmesi için yoğun bakım ünitesine alınacaksınız. Burada aynı zamanda ameliyat sonrası erken dönemde sizin için gerekli olan solunum desteği de sağlanacaktır. Bu amaçla ağzınıza yerleştirilmiş bir boru yoluyla solunum cihazına bağlanacaksınız. Ayrıca kol ve boynunuzda bulunan serum hatları ile kablolar yoluyla gerekli tedavi ve takibin yapıldığını göreceksiniz. Bunlar, ameliyat sonrası uyandığınızda size şaşırtıcı, belki de ürkütücü gelebilir. Ancak tüm kalp ameliyatıgeçiren hastalarda uygulanan ve hiçbir zaman durumunuzda olumsuzluk olduğu anlamı taşımayan bu cihazlar yalnızca yakın takip ve güvenliğiniz içindir. Yoğun bakımda kalış süreniz ortalama 2 gündür. Bu süre, ameliyatınızın türüne ve tedavinizin şekline göre uzayabilir. Yoğun bakımda kalış süresinin uzaması sizi ürkütmemelidir. Sürenin uzaması her zaman olumsuzluk işareti değildir. Sizin daha güvenli şartlarda takip ve tedavinizi amaçlamaktadır.

Bypass sonrası iyileşme dönemi ne kadar sürer?

Koroner bypass ameliyatlarından sonra tam olarak iyileşme dönemi 2-3 ayı bulmaktadır. Hastanın iyileşme durumuna bağlı olarak yaklaşık 8 hafta sonra araba kullanmaya başlanabilir. Cinsel aktivite içinse 3 ila 6 haftanın geçmesi beklenmelidir. Büro işiyle uğraşanlar 4 ila 6 hafta içinde görevlerine dönebilmektedir. Fiziksel güç isteyen işte çalışanların ise işe dönmek için 12 haftayı beklemeleri gerekmektedir. İşe dönüş zamanı ve diğer aktivitelere başlama hastadan hastaya farklılık gösterebilmektedir. Bu nedenle ilk kontrolde (ameliyattan sonra 1. ayda) doktorunuz daha kesin bilgiler verebilecektir.

Koroner arter hastalığından korunmak için alınması gereken tedbirler nelerdir?

Alınması gereken tedbirler özellikle ameliyat olmuş hastalar için daha fazla önem taşımaktadır. Koroner bypass sonrası yeniden hastalık gelişmesi riskini en aza indirmek için hastanın yaşam tarzında önemli değişiklikler yapması gerekmektedir. Bunlar; sigaranın bırakılması, düzenli egzersiz yapılması, fazla kilolardan kurtulmak, kan kolesterol seviyesinin düşürülmesi, şeker hastalığının ve yüksek tansiyonun kontrol altına alınması, uygun diyet, gerekli ilaçların kullanımı ve düzenli aralıklarla doktor kontrolüdür.

Doç. Dr. Yaman Zorlutuna
Bayındır Söğütözü Hastanesi ve Bayındır İçerenköy Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölüm Başkanı