Girişimsel Radyoloji Nedir? Girişimsel Radyolojik İşlemler Nelerdir?

Girişimsel radyolojik işlemler, görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda bir lezyonu tedavi etmek, gelişimini engellemek veya patolojik tanıyı elde etmek için yapılan işlemlerdir. Bu işlemlerin yapılması hastaları cerrahi ve genel anestezinin olası risklerinden korur. Başarı oranı cerrahi işlemlerle aynıdır. İşleme bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler daha düşüktür. Hastaya büyük cerrahi kesiler yapılmadığından ve genel anestezi ihtiyacı daha az olduğundan işlem sonrası bunlara bağlı olabilecek ciddi yan etkilerle karşılaşılmaz ve dolayısıyla hastanın hastanede kalış süresi kısalır. Bunun doğal bir sonucu olarak da işleme bağlı toplam maliyet düşer. Girişimsel radyolojik işlemler, diğer tedavi yöntemlerinden farklı olarak tekrarlanabilir işlemlerdir. Ayrıca, bazı hasta grupları için girişimsel işlemler tek seçenektir. Bu hastalar için zaten cerrahi ya da tıbbi tedavi seçenekleri kalmadığından tek seçenek girişimsel radyolojik işlemlerdir.

Girişimsel işlemleri kabaca damar içerisinde yapılan işlemler (vasküler girişimsel işlemler) ve damar dışında yapılan işlemler (non-vasküler girişimsel işlemler) olarak ikiye ayırmak mümkündür. Non-vasküler girişimsel işlemlerin ilgi alanına karın boşluğu, göğüs boşluğu, solunum sistemi, safra sistemi, idrar yolları, mide-bağırsak sistemi ve kas-iskelet sistemindeki hastalıklar girer. Vasküler girişimsel işlemlerin ilgi alanına ise atardamar ve toplardamar ile ilgili tüm hastalıklar girmektedir.

Damar dışı (non-vasküler) girişimsel radyolojik işlemler

• Perkütan biyopsiler: Çeşitli dokulardaki lezyonlardan görüntüleme eşliğinde biyopsiler alarak bu lezyonların karakterlerinin anlaşılması sağlanır (ince iğne aspirasyon biyopsisi ve kalın iğne biyopsisi).
• Perkütan apse ve koleksiyon drenajları: Karın boşluğu ve göğüs boşluğunda yer alan apselerin (iltihap içeren sıvı) ve koleksiyonların (iltihap içermeyen vücut sıvıları) kateter olarak adlandırılan özel olarak üretilmiş ince hortum benzeri aletlerle görüntüleme kılavuzluğunda boşaltılması işlemidir.
• Perkütan basit kist ve kist hidatik tedavileri: Karın ve göğüs boşluğunda yer alan dokuların kendisinden kaynaklanan basit kistik yapılar ya da parazitlerin sebep olduğu kistler boşaltılır. Halk arasında kedi ve köpekten geçtiği söylenilen “Kist Hidatik” hastalığı ameliyatsız olarak geliştirilen girişimsel radyolojik tekniklerle tedavi edilmektedir.
• Perkütan biliyer drenaj ve biliyer stent yerleştirme işlemleri: Safra sisteminin tıkandığı durumlarda bazen safra içeriği katater aracılığıyla vücut dışına alınır. Bazen de safra sistemi içerisinde dar olan bölgeye “stent” adı verilen küçük metalik borucuklar yerleştirilerek safra akışının vücut içerisinde normalde akması gereken ince bağırsağa sorunsuz olarak geçişi sağlanır. Eğer safra sisteminde iyi huylu darlık varsa, bu dar alana balon ile genişletme işlemi yapılır.
• Perkütan kolesistostomi: Safra kesesinin cerrahi operasyonla alınamadığı ya da bir süre için ameliyat olamayacak hastalarda yine katater yardımıyla safra kesesi içerisindeki yoğunlaşmış ve iltihaplı safra boşaltılır.
• Perkütan nefrostomi: İdrar yollarının önünde bir engel olduğu ve idrarın böbrek toplayıcı sistemi içerisinde birikerek böbrekte genişlemeye yol açtığı durumlarda özel kateterlerle idrar dışarı alınır ve böylece böbreğin hasar görmesi engellenir.
• Perkütan double-J stent yerleştirilmesi: Böbrek ile idrar torbası (mesane) arasında darlık olan ve ameliyat edilemeyen hastalarda böbrek ile mesane arasına double-J stent yerleştirilerek sürekli idrar akışı sağlanır.
• Perkütan yolla taş çıkarılması: Böbrek taşı olan hastalarda yine aynı yolla taşlar çıkarılır.
• Ösefagus ve kolonik stent yerleştirilmesi: Yemek borusu, ince ve kalın bağırsak kanseri olan ve ameliyat şansı olmayan hastalarda kansere bağlı tıkanıklığı ortadan kaldırmak ve fizyolojik yolun devamı için darlık bölgesine stent yerleştirilerek sürekli bağırsak pasajı sağlanır.
• Perkütan gastrostomi: Ağızdan yiyecek alamayan hastalarda bir kateter ciltten mideye yerleştirilir ve hastanın mideden beslenmesi sağlanır.
• Perkütan çölyak ganglion blokajı: Kanser hastalarında ağrıyı azaltmak ya da hastanın ihtiyaç duyduğu ağrı kesici miktarını azaltmak için görüntüleme yöntemleri eşliğinde karın içerisindeki ağrı merkezlerine ilaç verilerek hastanın hissettiği ağrı azaltılır.
• Trakeal stent yerleştirilmesi: Ana solunum yollarında tıkanıklığı olan ve ameliyat edilemeyen hastalarda darlık olan bölgeye stent takılarak hava yolunun açılması sağlanır.
• Perkütan tümör ablasyonu (RFA ve mikrodalga ile yakılması): Kanserli hastalarda tümörlerin yüksek ısı ile yakılarak kontrolü sağlanır. Bu işlem karaciğer ve akciğerin primer (kendine ait) ve sekonder (başka bölgedeki tümörün yayılımı) tümörleri ile böbrek, bazı kemik tümörlerinde uygulanır. Kanser hastalarının tedavisinde önemli bir yöntemdir.
• Perkütan IRE (Irreversible elektroporation: nanoknife) tedavisi: Ameliyat edilmesi olanaksız pankreas kanserlerinin tedavisinde yeni geliştirilen bir yöntemdir. Ayrıca bazı karaciğer tümörlerinin ve prostat kanserlerinin de lokal tedavisinde kullanılır.
   

IRE hakkında daha fazla bilgi için aşağıda yer alan videomuzu izleyebilirsiniz.

• Vertebroplasti, kifoplasti: Vertebra kemiklerinde (omur kemikleri) osteoporoz ve hemanjiyom gibi durumlarda çökme kırıkları oluşabilir. Güçlendirici kemik çimentosu, çökme olan kemik içerisine iğne ile girilerek verilir. Bu işlem ile kemik bütünlüğünün ve çevre dokuların daha fazla zarar görmesi engellenmiş olur.

Damar içi girişimsel radyolojik işlemler

Vücut damarlarında yapılan girişimsel radyolojik işlemler

• Balon anjiyoplasti ve stentleme: Atardamar ya da toplardamarlarda oluşan darlıkların sadece balon, balon ve stentin birlikte kullanılması ya da sadece stent yerleştirilerek tedavi edilmesidir.
• Kitle embolizasyonları: Atardamardan fazla beslenen kitlelerin kanlanması özel maddeler kullanılarak kesilir ve mevcut kitlenin küçülmesi sağlanır. Bu da kitleye ait şikayetlerin ortadan kaybolmasını ya da azalmasını sağlar. Bazı durumlarda ise tıkama işlemi sonrası mevcut kitle ameliyat edilir. Bu tıkama işlemi hastanın ameliyat sırasında daha az kan kaybetmesini sağlar.
• Anevrizma embolizasyonu: Atardamar ya da toplardamarlarda ortaya çıkan baloncuklaşmaların (anevrizma) özel tıkayıcı maddeler kullanılarak açık cerrahi olmadan tedavi edilmesidir.
• İnferior vena kava filtresi yerleştirilmesi: Bacak toplardamarlarındaki pıhtıların koparak akciğere gitmesini engellemek için vücudun anatoplardamarına (inferior vena kava) pıhtı parçalarını tutan özel filtre sistemleri yerleştirilir.
• Arteriovenöz malformasyon ve fistül tedavileri: Doğumsal olarak bulunan ya da sonradan gelişen damar yumakları (arteriovenöz malformasyon) ya da atardamar ile toplardamar arasındaki istenmeyen kısayolları (fistül) özel tıkayıcı maddeler kullanılarak tedavi edilir.
• Transarteriel kemoembolizasyon: Bu işlem ile yoğun damarsal beslenmesi olan tümörlere kemoterapi vermek ve besleyici damarlarını tıkamak amaçlanır. Bu sayede tümörün küçülmesi sağlanmaya çalışılır ve kemoterapötik ilacın muhtemel yan etkileri azaltılmış olur.
• Radyoembolizasyon: Nükleer tıp bölümü ile birlikte karaciğer primer tümörleri (HCC ve Kolanjiyokarsinom) ve metastazlarının tedavisinde, yitrium 90 mikrosferlerle intraarterial radyonüklid tedavi- radyoembolizasyon başarıyla uygulanmaktadır
• Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS): Portal hipertansiyonun tedavisi amacıyla boyun veninden (juguler ven) giriş yapıldıktan sonra karaciğerde hepatik ven ile portal ven sistemi arasına stent yerleştirilerek şant oluşturma işlemidir. Bu işlem sonrası portal sistemdeki basınç düşürülür.
• Endovenöz lazer ablasyon: Bacak toplardamarlarındaki kapakların yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkan ve rahatsızlık veren varisler, damar içerisine görüntüleme kılavuzluğunda laser probu yerleştirilerek tedavi edilir.

Beyin (serebral) damarlarında yapılan girişimsel işlemler

• Serebral anevrizma embolizasyonu: Beyin damarlarındaki anevrizma keselerinin içine ilerletilen mikrokateterler aracılığıyla mekanik metal sarmallar (koil) ya da sıvı embolizan ajanlarla anevrizmanın kapatılması
• Serebral arteriyovenöz malformasyon (AVM) tedavisi: Beyin damarlarındaki AVM’lerin çekirdeğine (nidusuna) bir mikrokateter aracılığıyla ulaşıldıktan sonra malformasyonun sıvı embolizasyon ajanlarıyla kapatılarak tedavi edilmesi. 
• Beyin inmesi (serebral stroke) tedavisi: Beyin inmelerine yol açan boyun ve beyin atardamarlarındaki akut dönemde ortaya çıkmış pıhtıların, pıhtı eritici ajanlarla eritilmesi (trombolizis) ve gerekirse altta bulunabilen darlık alanlarının balon anjiyoplasti ve/veya stentlerle tedavi edilmesi.    
• Beyin damarlarındaki darlıkların stent yerleştirilerek açılması: Özellikle Karotis arterlerin (şah damarları) kritik darlıklarının stent ile açılma işlemidir. Beynin diğer damarlarında da stent yerleştirilmesi özel endikasyonlarla yapılabilir.
• Venöz örnekleme: Hipofiz ve paratiroid adenomlarının yerleşimini ve hormon salınımını ortaya koymak için yapılan tanısal işlemdir. 

Tümörlerin lokal ablasyon uygulamaları ve yenilikler

Tümör ablasyonu, ısı (dondurma: kriyoablasyon, ısıtma: radyofrekans ablasyon, mikrodalga ablasyon, lazer, HIFU: yüksek yoğunlukta fokuslanmış ultrasonografi) veya kimyasal etki (asetik asit, etanol) ile yapılabilir. Ayrıca iki elektrik yüzeyi arasında kalan hücrelerde geçirgenlik arttırılarak hücre zarlarında porlar (delik) oluşumu ile de dokuda ablasyonu sağlanabilir. Bu teknolojinin adı IRE’dir (nanoknife).  IRE’de (geri dönüşümsüz elektroporasyon) diğer yöntemlerde izlenen termal ablasyon sahası olmadığı için, komşu önemli dokularda etkilenme beklenmez.

Perkütan tümör ablasyonu, özellikle primer ve sekonder karaciğer tümörlerinde ve akciğer küçük hücreli dışındaki primer tümörlerde ve metastazlarda vazgeçilemez tedavi seçeneklerinden biridir. Ancak böbrek tümörlerin, kemik tümörlerinin, meme tümörlerinin ve böbreküstü bezi tümörlerinin de tedavisinde etkin olarak kullanılmaktadır. 

Karaciğer kanserlerinin tedavisi 

Primer karaciğer tümörleri (HCC): Tıp dünyasındaki gelişmeler ile orantılı olarak tedavi seçenekleri bakımından kılavuz olan rehberler de gün geçtikçe yenilenmektedir ve erken evre hastalıkta ilk tedavi seçeneği gün geçtikçe perkütan lokal ablasyon yöntemlerine kaymaktadır. Barselona Klinik Karaciğer Kanseri evrelendirme sınıflamasına göre erken evre karaciğer kanseri (HSK) olan hastalarda karaciğer nakline engel bir durum var ise öncelikli olarak ablasyon yapılması önerilmektedir. Hepatoselüler karsinom tedavisinde hedef lezyon 2 cm’den küçük ise tedavide ilk seçenek olarak perkütan termal ablasyon düşünülebilir. Bununla birlikte hedef lezyon 3 cm’den küçük ise ve hasta cerrahi tedavi için uygun ise ilk seçenek olarak karaciğer rezeksiyonu veya ablasyon düşünülebilir. Sayıca 3 ve 3 cm’den küçük olan hepatosellüler karsinom lezyonlarında lokal ablasyonun (RFA veya MWA) güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olduğu bilinmektedir. Daha büyük lezyonlarda RFA, transarteriyel kemoembolizasyon (TAKE) veya transarteriyel radyoembolizasyon (TARE) yöntemleri ile kombine tedavi olarak da kullanılmaktadır. Tümör boyutunda (down staging) azalma sağlanarak hastaya, karaciğer rezeksiyonu veya nakil şansı kazandırılabilir. Uygun hastalarda ablasyon ile 5 yıllık sağkalım % 50 üzerindedir.

Sekonder karaciğer tümörleri (metastazlar): RFA ve MWA karaciğerin ikincil tümörlerinin (metastazlar) tedavisinde de - özellikle kolorektal kanser metastazlarında-  sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle 3 cm ve altı metastatik lezyonlarda RFA veya MWA’nın etkin olduğu bilinmektedir. 3-5 cm çaplı metastazlarda MWA’nın daha etkin olduğu düşünülmektedir. Çok sayıda kolorektal kanser metastazları varsa ameliyathanede cerrahi rezeksiyon ve ablasyon birlikte uygulanır. Kolon kanseri ve karaciğer metastazı olan hastalarda ablasyon + kemoterapi tedavisinin sadece kemoterapi yapılan hastalara göre daha etkili olduğu bilinmektedir.

Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazları dışında, karaciğere metastaz yapan diğer organ kanserlerinin (meme, pankreas, mide, akciğer, cilt ve diğerleri) tedavisi de uygun endikasyon varlığında aynı tekniklerle yapılır.

Akciğer tümörlerinin tedavisi 

Bu işlemlerde RFA, MWA veya Kriyoablasyon kullanılabilir. Lokal ablasyon işlemleri ile her iki grup hastada da sağkalımı istatistiksel olarak uzatmaktadır.

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserleri: Küçük hücreli olmayan akciğer tümörlerinin tedavisi cerrahidir. Ancak Metastaz yapmamış ve lenf nodu tutulumu olmayan küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalardan bir grubu değişik nedenlerle ameliyat edilemezse perkütan ablasyon ile tedavi edilebilirler.

Akciğer metastazları: Akciğerler en çok metastaz alan ikinci organdır. Başta kolorektal akciğer metastazı olmak üzere akciğerlere metastaz yapan bir çok organ tümöründe metastazlara da bu işlemler yapılabilir. Heriki akciğerde 3 cm den küçük 4-5 lezyona işlem yapılabilir.

Böbrek tümörlerinin tedavisi 

T1a (Tümör> 4 cm) ve T1b (Tümör: 4-7 cm) böbrek tümörlerinde lokal ablasyon tedavileri cerrahiye alternatif bir yöntemdir. Böbrekten dışa doğru uzanan kitlelerde ısıtma (RFA veya MWA) veya soğutma (Kriyoablasyon) teknikleri kullanılır. Eğer toplayıcı sisteme yakın yerleşim söz konusu ise soğutma tedavisi (Kriyoablasyon) daha güvenli bir yöntemdir.

Pankreas tümörlerinin tedavisi

Pankreas adenokanseri (PAK) 5 yıllık %5 ten daha az sağkalım oranı ile saldırgan bir kanserdir. Sağkalımın uzatılmasında en etkin tedavi cerrahidir. Ancak, pankreas kanserlerinin yaklaşık %80-85’i metastaz nedeniyle veya lokal ileri evre hastalık olması nedeniyle tanı anında ameliyat edilemez durumdadır. Lokal ileri pankreas adenokanseri (Evre 3) metastaz olmaksızın superior mezenterik arter, çölyak aks ve/veya uzun hepatik arter segmentini >180° çevreleyen ya da superior mezenterik ven veya portal veni oklüde eden tümör olarak tanımlanır. Neoadjuvan KT ve/ veya RT lokal ileri pankreas kanserli hastaların %40’ından azında küratif rezeksiyon için yeterli tümöral regresyon sağlar. Sistemik tedavinin Evre 3 hastaları tedavi etmekteki sınırlı etkinliği nedeniyle, lokal ablasyon teknikleri iyi bir alternatif oluşturmaktadır.

Geridönüşümsüz Elektroporasyon (IRE), kemoterapi sonrası halen opere edilemeyen Evre 3 hastaların ablasyonunda kullanılmaktadır. IRE hücre membranlarında mikroporlar açarak hücrenin kemndiliğinden ölmesini sağlar (Apopitozis). IRE tümör hücrelerini öldürürken tümer içinden geçen damarlarda akımı bozmaz. Bu nedenle IRE, perkütan veya açık (intraoperatif) yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir. Maksimum çapı 4 cm’den küçük olan tümörler IRE için en uygun olan tümörlerdir. IRE sonrası 3. ayda tümör genellikle fibrotik skar haline gelir ve kontrastlanma göstermez. Tümörde tekrar kontrastlanma görülmesi rekürrens açısından anlamlıdır. PET ablate edilen tümörün fonksiyonel olarak görüntülenmesini sağlar ve uzun süreli takipte oldukça faydalıdır. IRE sonrası takip her 3 ayda bir görüntüleme ve tümör belirteçleri ile yapılmalıdır Standart kemoterapiye ek olarak IRE uygulanan hastalarda genel sağkalım süresinin arttığı geniş serilerde bildirilmiştir.

Kemik tümörlerinin tedavisi

İyi huylu kemik tümörleri: Osteid osteoma ve Kondroblastoma gibi iyi huylu primer kemik tümörleri özellikle RFA kullanılarak Bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda tedavi edilirler. Teknik başarı oranları %95-100, klinik başarı oranı %90 civarındadır.

Kemik metastazları: Uygun endikasyonlarla ağrıyı azaltmak için Kriyoablasyon veya RFA kullanılır. Bazı durumlarda Ablasyon ile birlikte kemik kırıklarını önlemek iiçin sement kullanılarak kemik güçlendirilir.

Prostat tümörlerinin tedavisi 

Prostat kanserleri son yıllarda multiparametrik Manyetik rezonans görüntüleme ile daha yüksek doğrulukla saptanabilmektedir. MRG tetkikinde şüpheli odaklardan “füzyon biyopsi” yapılarak tanı elde edilmektedir. Prostat kanserli hastaların bir kısmında lokal ablatif tedavi giderek yaygınlaşan bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Bu amaçla daha çok IRE veya HIFU kullanılmaktadır.

Prof. Dr. Okan Akhan
Bayındır Söğütözü Hastanesi Radyoloji Bölüm Başkanı